瘀血阻滞型癥瘕（宫外孕 3）
瘀血阻滞型癥瘕（宫外孕 3）
患者黄某，女，26岁，因下腹痛1 天，阴道流血2小时于2008年4月27日拟诊为“宫外孕”于妇科入院，4月29日彩超示：右侧卵巢旁混合回声区(30 mm×24mm)，考虑宫外孕可能，子宫右后壁低回声区，考虑肌瘤可能。4月29日起予美非司酮50 mg，日2次，服药3 天。4月30日查血B-HCG 126.72 mIU/mL，遂邀余会诊，拟方活血化瘀、杀胚散结，自拟将军红棱汤加减：桃仁泥15 g，红花10 g，三棱、莪术、红藤、败酱草各20 g，天花粉30 g，蜈蚣5条，生大黄15 g(后下)，枳实10 g，厚朴10 g，地鳖虫12 g，益母草15 g，丹参30 g，穿山甲10 g，全蝎5 g，6剂。5月2日复查血B-HCG78.16 mIU/mL。5月6日复查血B-HCG降至45.5mIU/mL，原方6剂。5月13日复查血B-HCG 18.75mIU/mL，前方加减：桃仁15 g，红花10 g，牛膝10 g，当归15 g，川芎15 g，全蝎5 g，蜈蚣4条，干地龙20 g，三棱、莪术、红藤、败酱草各20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，天花粉30 g，生大黄15 g，益母草15 g，大枣10枚，7剂。5月20日复查B-HCG 9.45 mIU/mL，前方加减调理善后。
按：宫外孕属中医“症瘕”“腹痛”范畴，乃少腹血瘀所致。笔者自拟将军红棱汤，即以攻下通腑之小承气汤与大剂量破血逐瘀之品配合治疗宫外孕，常获佳效，并一直用于临床。本案即以该方加减，方中当归、赤芍、桃仁、红花、益母草、红藤、败酱草活血祛瘀；天花粉、蜈蚣、全蝎、地鳖虫活血化瘀杀胚；三棱、莪术有增强破瘀消症之力；桂枝、川牛膝温经活血，导瘀下行；大黄、枳实、厚朴行气通腑、推陈致新、泻下通瘀、荡涤胞宫。诸药配合，共奏杀灭胚胎、消肿散结之功。笔者体会该方配合米非司酮、甲氨蝶呤更能进一步提高疗效，不少经过米非司酮、甲氨蝶呤治疗效果不好者应用该方亦能获效。
按：攻下法源于《内经》，仲景《伤寒论》中首创承气汤类代表方剂，为后世开攻下法之先河。至明、清时代，温病学家提出温病“下不嫌早”，扩大了攻下法的应用范围。但是，妇人由于其经、带、胎、产的生理特殊性，攻下法却被列为经期、产妊等多种场合的用药禁忌，使本法在妇科领域中的治疗价值不能得以充分的发挥。如五版《中医妇科学》治法概要共列10种，即补肾滋肾，疏肝养肝、健脾和胃、补益气血、活血化瘀、理气行滞、清热凉血、温经散寒、利湿除痰、解毒杀虫(含外治法)，其中即未论及攻下法。而众所周知，下法是中医治法的八法之一。现代学者认为下法的主要功效有攻实、排毒、泻火、开郁、祛瘀、急下存阴、利水、解除梗阻等9个方面，足见其应用之广泛。范中明认为，攻下法是十分有前途的一种妇科治疗方法。笔者通过临床观察到，通腑攻下法在妇科临床中应用广泛，对妇科急腹症、血证、发热、咳嗽、不孕、宫外孕、闭经、胎盘滞留等病症，有较好的治疗作用。但攻下法亦有其适应症，用之得当，每起沉疴，用之不当，亦可变证接踵，不可孟浪从事。
(朱爱勤.应用攻下法治疗妇科病验案举隅[J].吉林中医药,2008,28(12):914.)
评：宫外孕即孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，是在育龄妇女中是常见急腹症之一，以输卵管妊娠最常见。属于“妊娠腹痛”“癥瘕”等范畴。祖国医学认为其病因为气滞血壅，堵塞胞脉,胎孕胞宫之外,胞脉不堪受孕,破损出血,瘀积少腹。现代医学认为其病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。攻下法是八法之一，具有效专力宏的特点，凡是邪实而正未虚者皆可用之，而本例患者正好表现为邪实正未虚之象，故治宜以三棱、莪术与小承气汤为主组成的具有破血逐瘀通腑之效的将军红棱汤治之，其效甚著。（潘文）
