五脏--肾
五脏--肾
肾的实体位于腰部脊柱两侧，左右各一。《素问·脉要精微论》称：“腰者，肾之府。”《灵枢·本藏》记述了肾的形态大小、位置高下偏正、质地坚脆与发病的关系。
《难经·四十一难》载“肾有两枚，重一斤一两。”明·赵献可《医贯》详论肾之位置、形态曰：“肾有二，精所舍也。生于脊膂十四椎下，两旁各一寸五分，形如豇豆，相并而曲附于脊。外有黄脂包裹，里白外黑，各有带两条，上条系于心包，下条过屏翳穴后趋脊骨。”其所述与现代解剖学之肾脏所指明显为同一脏器。肾的主要生理功能为藏精、主水和主纳气。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”已确立了肾主藏精之功能。由于肾藏“先天之精 ”，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称肾为“先天之本”。肾的主水功能，亦由《内经》提出。《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液。”肾主纳气的理论渊源于《内经》有关肾与喘关系的诊疗实践总结，虽然《难经·四难》以呼吸与脉象关系为依据，提出了“呼出心与肺，吸入肝与肾”的诊察内脏病证的诊脉方法，但却为后世医家倡立肾主纳气的理论提供了可能的思路。南宋杨士瀛《仁斋直指方论》明确提出：“肺出气也，肾纳气也；肺为气之主，肾为气之藏。”其后，历代医家承流扬波，进一步发展完善了肾主纳气的理论。肾在五行属水，为阴中之阴，通于冬气；在体合骨，开窍于耳与二阴，其华在发，在液为唾；肾舍志，在情志为恐。其经脉为足少阴肾经，与足太阳膀胱经相互络属，互为表里。
（一）肾的生理功能
1．主藏精
肾主藏精，是指肾具有摄纳、贮存、封藏先后天之精的作用。肾对先后天之精的闭藏使精藏之于肾，促进肾精的不断充盈，防止其从体内无故流失，为精在体内充分发挥生理效应创造了必要的条件。
（1）精的含义和分类：精，是构成人体和维持人体生命活动的有形精微物质，是生命之源。《素问·金匮真言论》云：“精者，身之本也。”人体之精，根据划分前提之不同，可有不同的分类。就其所涵盖范围而言，可分为广义之精和狭义之精。广义之精，泛指维持生命活动的所有有形物质，既包括禀受于父母的生命物质，又包括从饮食物中吸收的水谷精微及其化生的血、津液等。如清·周学海《读医随笔》说：“精有四：曰精也，血也，津也，液也。”狭义之精，是指生殖之精，包括禀受于父母的生殖之精，即构成人体胚胎的原始物质，也包括机体发育成熟后自身形成的生殖之精。如《素问·上古天真论》所说：男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”文中的“精气”，即指此而言。就精的来源而言，可分为先天之精与后天之精。先天之精，指来源于父母的生殖之精，是禀受于父母的生命遗传物质。《灵枢·决气》说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢·本神》谓：“生之来，谓之精。”因其与生俱来，常先身生，故称为先天之精。后天之精，是指人出生之后机体从饮食物中摄取的营养成分和脏腑生理活动过程中化生的精微物质。《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”肾中所藏之精，包括了先天之精和后天之精。先、后天之精二者相互依存，相互资生。先天之精需要后天之精的不断培育和充养，才能充分发挥其生理作用；后天之精有赖于先天之精化生元气的活力资助，才能不断摄入和化生。二者在肾中融为一体，以维持机体的生命活动和生殖能力。故何梦瑶《医碥》谓：“精者，一身之至宝，原于先天而成于后天者也，五脏俱有而属于肾。”
（2）肾藏精的机理：肾对精的闭藏，主要依赖于肾气的封藏摄纳，也是气的固摄作用的体现。因肾的实体位于腰部脊柱两侧，左右各一。《素问·脉要精微论》称：“腰者，肾之府。”《灵枢·本藏》记述了肾的形态大小、位置高下偏正、质地坚脆与发病的关系。
此，只有肾气充足，固护统摄作用正常，先、后天之精才能闭藏于肾。否则，若肾气不足，固摄失职，在男性则为精关不固，表现为遗精、滑精、早泄等症状；在女性则为经、带、胎元不固，表现为带下清稀量多，或月经淋漓不尽，甚至崩血漏下，以及滑胎、胎漏等病症。另外，肾气的封藏摄纳尚与肾主纳气以及开窍于二阴有关。
（3）肾精的作用：肾中所藏之精，具有极其重要的生理效应。肾精能够化生肾气与元气，肾气能促进肾精之生成并固摄肾精。肾中精气具有促进机体生长发育及生殖机能的作用。《素问·上古天真论》对此有经典性的阐述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”这段论述，揭示了机体生、长、壮、老的自然规律，与肾中精气（“肾气”）的盛衰有密切关系。人在出生以后，由于先天之精不断得到后天之精的培育，肾中精气日渐充盛，机体出现齿更发长、筋肉隆盛等生理变化，并在一定阶段产生一种促进人体生殖器官发育成熟和维持人体生殖机能的精微物质，称之为“天癸”，此时，女子可按期排卵行经，男子则产生精子并出现遗精现象，男女均具备生殖能力。中年以后，随着肾中精气的由盛转衰，“天癸”也随之衰少而至耗竭，性机能和生殖机能逐渐衰退以至丧失，形体亦日趋衰老，表现为面色憔悴，头发脱落，牙齿枯槁乃至脱落等。由于肾中精气的盛衰决定着机体的生、长、壮、老，故齿、骨、发的发育状态及生殖能力的强弱是肾中精气盛衰的标志。所以，肾精不足，在婴幼儿表现为生长发育不良，出现五迟（立、行、齿、发、语迟）、五软（头项软、口软、手软、足软、肌肉软）等；在青壮年可表现为生殖能力下降，男子精少不育，女子经闭不孕，性机能低下，以及头发稀疏、早白、少光泽，牙齿枯槁、松动、脱落，骨质疏松易骨折，耳鸣耳聋，健忘恍惚，神情呆钝等早衰之象。
（4）肾阴与肾阳：在中国古代哲学中，精气学说与阴阳学说相结合，而形成阴气、阳气的概念。《朱子语类》曰：“阴阳虽是两个字，然却是一气之消息。”《证治准绳》亦云：“一气中而有阴阳，……升降动静备其中。”受古代哲学思想之影响，中医理论建构亦采用了气分阴阳说。肾藏先后天之精，肾精化为肾气，其中对机体有温煦、激发、兴奋、蒸化、封藏和制约阴寒等作用者称之为肾阳，亦称为元阳、真阳、真火；对机体有滋润、宁静、成形和抑制阳热等作用者称之为肾阴，亦称元阴、真阴、真水。肾阳能促进人体的新陈代谢即气化过程，促进精血津液的化生并使之转化为能量，使人体各种生理活动的进程加速，产热增加，精神振奋；肾阴则抑制或减缓人体的新陈代谢过程，使精血津液转化为能量减少，人体各种生理活动的进程减缓，产热相对减少，并使气聚成形而为精血津液，精神也趋于宁境内守。二者相反相成，共同调节和控制着人体的脏腑功能活动和精血津液的代谢过程。肾阳与肾气，肾阴与肾精之间有着密切的联系。肾之气、阳同有温煦、激发、封藏之作用，但肾阳较肾气偏重于温煦，又能制约阴寒，且蒸化水液；肾之阴、精同有濡养、滋润之作用，但肾精重在濡养，又是构成胚胎的原始物质，
肾阴偏于滋润，又能制约阳热之偏亢。生理状态下，肾阴肾阳即相互协同促进，又相互承制约束，从而维持阴阳之间的和谐与平衡。
在病理情况下，若肾阳不足，温煦兴奋功能失职，产热减少，全身机能衰退，则表现出精神萎靡，畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛，另一方面表现为生殖机能的障碍，男性可见阳痿不举、精冷，女性可见宫寒不孕、性欲减退；蒸化失职，则水液不化而见水肿、尿少或癃闭；封藏失职，可见尿频清长，遗尿，男性早泄滑精，女子带下清冷等。肾阴不足，形体失于滋润，可见腰膝酸软，耳鸣眩晕，口咽干燥，健忘，齿松发脱，女子经少或闭经；阴不制阳，虚热内生，则见五心烦热，骨蒸潮热，失眠，颧红盗汗；热扰精室及血室，则表现为遗精、早泄或崩漏；阳热相对偏亢，性机能虚性亢奋，则见阳事易兴，女子梦交，性欲亢进。
由于肾中精气是机体生命活动之本，所以肾阴和肾阳亦是各脏腑阴阳的根本，调节着各脏腑的功能活动。故《景岳全书·传忠录》说：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”可见，肾之阴阳在维持整体阴阳平衡方面有着重要作用。故肾的阴阳失调，会导致其他脏腑的阴阳失调。如肝失肾阴滋养，水不涵木，可致肝阳上亢，甚则肝风内动；心失肾阴上承，可导致心肾阴虚或心火上炎；肺失肾阴滋养，可致肺肾阴虚而燥热内生。脾失肾阳温煦，可致脾肾阳虚而内生寒湿或水气泛溢；心失肾阳温煦，可致心肾阳虚而水气凌心等。反之，其他脏腑的阴阳失调，日久也必累及于肾，导致肾的阴阳失调，此即“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书》）的规律。另外，由于肾阴、肾阳是就肾中精气而划分为阴阳之气，因此，当肾阴虚到一定程度可伤及肾阳，肾阳虚亦可累及肾阴，形成阴阳互损的病理状态，然其本质都是肾的精气有所不足。
（5）藏精舍志：志是指人的识记活动。《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”即心接受反映外界客观事物，并对所反映的事物映象加以贮存谓之志。《灵枢·本神》又云：“肾藏精，精舍志。”肾精生髓养脑，维持人的识记能力，故肾之精气不足，脑失所养，则记忆力减退，甚则痴呆。
2．主水
肾主水，是指肾有主持和调节人体水液代谢的功能。故肾又有“水脏”之称，如《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”人体水液的代谢是一个多脏腑参与的复杂过程。肾之主水功能主要体现在以下三个方面：
一是肾阴和肾阳，特别是肾阳对参与水液代谢过程的各个脏腑有调节作用。水液的生成、输布和排泄是通过胃的受纳腐熟，小肠的泌别清浊，大肠的主津作用，然后经过脾的运化，肺的宣发肃降，以三焦为通道而输布于全身。肾阴、肾阳为诸脏腑阴阳之根本，因此，上述诸脏腑的功能活动都受肾阴、肾阳的调节，特别是肾阳之温煦蒸化，能促进诸脏腑对水液的代谢，而肾阴则可促进津液的生成。所以，肾阳虚可导致肺、脾、肠等脏腑气化功能失司，使水液输布障碍，而形成水湿痰饮等病理产物。《类证治裁·痰饮》曰：“若肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈。”肾阴虚一方面可导致津液生成不足，而见口舌干燥，皮肤枯槁等；另则虚火妄动，煎熬津液为痰，或水不润金，使肺失清肃，不能布津而为痰为饮。《类证治裁·痰饮》云：“肾阴虚，火必灼金，火结为痰，为痰火上升，故稠而浊。”
二是肾阳对水液的蒸腾气化作用，调节着尿液的生成。在水液代谢过程中，脏腑组织代谢后产生的浊液通过三焦水道下输于肾，在肾阳的蒸化作用下，再分清浊，清者重新吸收后，经脾气的转输作用通过三焦水
道上腾于肺，重新参与水液代谢；浊者则化为尿液下注于膀胱，而后排出体外。若肾阳不足，蒸腾气化无力，则大量水液中的有用成分亦随废液下注膀胱而排出，表现出小便量多浑浊等症。
三是肾司膀胱之开合，控制尿液的排泄。一般肾阳气化主开，肾气固摄主合，开合适时有度，使尿液得以正常排泄。若肾之开合失调，即可出现尿少、尿闭，又可出现小便清长，尿量明显增多，遗尿、尿失禁或小便余沥，形成全身水液代谢的异常。正如《素问·水热穴论》所说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”
3．主纳气
肾主纳气，是指肾有摄纳肺所吸入的清气和调节呼吸，以防止呼吸表浅的作用。机体的呼吸功能虽为肺所主，其中呼气是依靠肺的宣发作用，吸气是依赖肺的肃降作用，但吸气的降纳，必须依赖肾气为之摄纳，如此呼吸才能通畅、调匀，才能保持呼吸的深度。故清·林佩琴《类证治裁·喘症》在对肾主喘（《素问·逆调论》）机理的发挥时指出：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作矣。”何梦瑶《医碥》更明确地指出：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。”肾的纳气功能，首先以经络的联系为其基础。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中。”《灵枢·本输》曰：“肾上连肺。”通过经络，使肺与肾之间紧密联系，由肺吸入清气，依靠肺气肃降、肾气摄纳，由上而下归于肾。其次，肾主纳气，亦是肾的封藏作用在呼吸运动中的体现。明·李梴《医学入门》说：“肾有两枚，……纳气，收血，化精，为封藏之本。”即把纳气亦作为肾司封藏的一个方面。肾主纳气的功能，对维持人体呼吸运动的通畅、调匀有重要意义。只有肾中精气充盛，摄纳有权，吸入之清气能够下归于肾，呼吸才能调匀。如肾之精气不足，摄纳无权，吸入之清气不能下纳于肾，则会出现呼吸表浅、喘息气短、气不接续、呼多吸少、动则喘甚等症，临床称之为“肾不纳气”，治疗则以补肾纳气为主。
（二）肾的生理特性
1．肾者主蜇
《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。……通于冬气。”蜇是指自然界昆虫、兽类的冬眠现象，此喻指肾有潜藏、封藏、闭藏的生理特性，是说肾之生理特性像冬令阳气下潜，万物收藏，百虫伏蛰，地户封闭一样而藏伏，是封藏的根本。封藏之性可体现在藏精、纳气、固胎、主司月经及二便等多个方面。肾主藏精，宜藏而不宜泻；肾主命火，宜潜而不宜露。肾气封藏则精气盈满，人体生机旺盛。若肾之封藏失职就会发生遗精、早泄、喘息、滑胎、崩漏、小便清长、遗尿、尿失禁、大便滑脱不禁等症。正由于肾之性在于封藏，其病理多为封藏失职，精气外泄而呈现虚证，故治疗则宜补养精气而兼以固秘。诚如叶天士所言：“非涩无以固精。”
2．肾为水火之宅
肾主封藏，人的精气藏于肾，阴阳水火也宅居于肾，以肾为根基。故张介宾《类经附翼·求正录》云：“命门（肾）者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。”《理虚元鉴·卷之一》曰：“肾之为脏，合水火二气，以为五脏六腑之根。”正由于肾为水火之脏，真阴真阳为人身脏腑阴阳之根本，所以，全身水火阴阳失调之病变，常与肾之阴阳失调有关，重视对肾的调理是其治疗大法之一。另外，肾为水火之宅，故对肾阴阳失调的病变，在治疗时当重视阴阳之间的对立统一关系，不仅要“善补阳者，必于阴中求阳”；“善
肾的实体位于腰部脊柱两侧，左右各一。《素问·脉要精微论》称：“腰者，肾之府。”《灵枢·本藏》记述了肾的形态大小、位置高下偏正、质地坚脆与发病的关系。
上达清窍而使听觉聪敏；另一方面，心主神志，而听觉功能又与心神密切相关。故临床上心血暗耗，心神不宁可致耳鸣，耳聋，甚或幻听；心火上炎、心肾不交，可致耳胀、耳鸣或突发性耳聋等病症。《严氏济生方》曰：“忧愁思虑得之于内，系于心，心气不平，上逆于耳，亦致聋聩、耳鸣、耳痛、耳痒、耳内生疮，或为聤耳，或为焮肿。”胆经绕耳并入耳中，肝胆之气升发有度，清阳上灌诸窍，则耳聪目明；若肝胆气逆，升发太过，气火循经上冲，则头痛目眩，耳鸣暴聋；肝胆湿热上扰，则耳道肿痒，甚或流脓。脾主运化而升清，清阳之气上奉诸窍，则耳目灵敏；若脾虚运化无力，清阳之气不升，清窍失养，亦可致听力减退。
（2）前阴：前阴是男女外生殖器及尿道的总称，有排尿和助生殖功能。男性前阴包括阴茎、阴囊和睾丸，《内经》称为“宗筋之所聚”，后世医家又把男性外生殖器统称为“外肾”。女性前阴包括尿道口和阴道，后者还是排泄月经和娩出胎儿的通道。肾开窍于前阴，对生殖和排尿均有作用。肾中精气充盛到一定程度，产生天癸，促进性器官的发育及性机能的成熟，以维持正常的生殖功能。若肾中精气亏虚，或肾之阴阳失调，则可导致人体性器官发育不良和生殖能力减退，男性出现阳痿、遗精、早泄、少精及不育等，女性可见月经异常及不孕等。肾主水液，尿液的生成与排泄在很大程度上取决于肾的功能状态，若肾中阳气不足，气化或固摄失司，则可见尿少、水肿，或尿频、尿多、遗尿、尿失禁、尿有余沥等小便异常的病症。
另外，前阴的功能状态尚与肝、脾等脏有关。肝为筋之主，足厥阴肝经入阴毛，绕阴器，前阴又为宗筋之所聚，故肝之主疏泄与藏血功能，均对男女生殖机能有明显影响。况且肝主疏泄与肾主封藏的功能协调，又是前阴生殖功能维持正常的基本保证。肝血充足，肝气疏泄调畅，宗筋得养，则前阴的生殖功能正常。若情志所伤，肝郁不舒，男子可见阳痿不举、精瘀、性欲障碍；女子可见性淡漠，或痛经、经闭等月经不调。肝气亢逆，相火偏旺，男子多见阳强易举，早泄梦遗；女子性欲亢进，或有崩漏。若肝经湿热下注，则可致阳痿、尿浊、阴肿阴痒、带下量多黄臭等。脾主运化、升清与统血，对前阴功能皆有影响。若脾失健运，水湿内停，下注前阴，女子可见白带量多清稀，男子可见阴肿水疝。若脾气不升而下陷，女子可见子宫脱垂，甚则阴户脱出；男子可见疝气。此外，脾虚气陷尚可导致排尿异常。
（3）后阴：后阴，即肛门，《内经》称为“魄门”，其主要生理功能是排泄粪便。肾开窍于后阴，乃指肾中精气阴阳对后阴的启闭排便有重要的调节作用。若肾阴虚，失于滋润，则肠燥便秘，排出困难；若肾阳虚或肾气不固，封藏不及，则便溏久泄不止，甚至大便失禁；亦有肾阳虚衰，大肠失于温煦，导致肠寒气滞，而见大便秘结。后阴是大肠的下口。大肠传导功能正常，后阴启闭适度有时，粪便排泄顺畅正常。若大肠燥热或液亏，则大便干结，甚则肛裂出血；大肠湿热，则便下脓血，肛门滞重或灼热。大肠的传导功能又受肺、脾胃等脏腑的影响。肺与大肠相为表里，肺气的肃降有助于大肠的传导，可促进粪便的排泄。若肺热壅盛，失于肃降，大肠传导不利，亦易致大便秘结。脾主运化功能直接影响粪便的润燥，而脾主升清功能对维持肛肠正常位置至关重要。若脾失健运，水谷不得运化，则致肠鸣飧泄；脾气下陷，则病久泻，脱肛；脾不统血，则见便血。另外，大肠的传导作用也是胃的降浊功能的延伸和体现，故胃失和降，亦可致大便秘结。
3．在志为恐
恐是指对某类物体、某种境遇或某些活动怀有强烈惧怕的情绪体验。日常生活中人们常惊恐相提并论，但惊为不自知，是突然的外界刺激所引起的情绪体验；而恐为自知，意识到情境的可怕而怯惧。《素问·举痛论》曰：“恐则气下，惊则气乱。”说明两者的性质有较大差异。肾在志为恐，主要表现为在病理情况下，恐易伤肾，即极度恐惧时，肾伤而封藏失职，表现为遗精、二便失禁、滑胎流产等。《灵枢·本神》说：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”
4．在液为唾
唾为口津中生于舌下，从口中唾出的部分，能润泽口腔，并与食物搅拌，有利于食物的下咽。《素问·宣明五气篇》说：“肾为唾。”张志聪注曰：“肾络上贯膈入肺，上循喉咙夹舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也。”唾为肾液，故肾的病理变化，常导致唾的分泌异常，如肾虚、肾寒常见多唾，肾阴亏虚常见唾液分泌不足而口舌干燥。由于生理之唾为肾精所化，若多唾或久唾，则易耗伤肾中精气，故前人对之极为重视，有“金津”、“玉液”、“醴泉”等名称。古代养生家则主张以舌抵上腭，待津唾渗出至满口后再咽之，认为此法可以保养肾精，强体防病，延年益寿。如《医心方》云：“口为华池，中有醴泉，漱而咽之，溉润脏身，活利百脉，化养万神。”