【健康医疗】远程医疗：中国现状、前景挑战与丹麦经验
各国、各界目前尚未形成对远程医疗的统一明确的定义。根据世界卫生组织的表述，远程医疗是指利用交互式视频和信息通讯技术进行诊断、治疗及咨询等医疗照护行为及卫生教育和医疗信息的传递，具体形式包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等等。中国从上世纪80年代就已启动对远程医疗的探索，相关的技术也日趋成熟。但是，受制于隐私保护、保险付费、认证执照等方面的顾虑，远程医疗在中国及许多其他国家一直发展迟缓。在此背景下，突如其来的新冠疫情成为了远程医疗迅速成长的一个契机。一方面，远程医疗能防止交叉感染、减轻医院负担、保障患者获取急需的医疗服务。对远程医疗的需求激增，进一步刺激了服务供应数量上升、形式增加。据动脉网统计，中国在2020年2月单月建成互联网医院65家；同时，传统公立医院信息化建设也突破了挂号、导诊、结算等基础服务层面，开启了在线咨询问诊服务。另一方面，政策对远程医疗的关注和扶持力度显著提升，尤以要求远程与门诊就医对等支付，将常见病、慢性病线上复诊服务纳入医保基金支付范围等措施为标志。但从长远看来，如何维持、促进远程医疗向好发展是中国面临的一项重要挑战，配套体系不完善、技术和人力等方面的难题都可能成为未来道路上的阻碍。问题一：体系建设和信息化基础薄弱1988年，解放军总医院与德国一家医院通过卫星进行的远程病例讨论是我国现代意义上的首次远程医疗活动。其后，国家在1994年开始建设医药卫生信息网络及远程医疗会诊系统，标志着中国的远程医疗正式启动发展。然而，直到今天，远程医疗相关的政策仍未形成完备的体系。近年来我国远程医疗部分相关政策概览时间政策文件内容针对问题2016.12《关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》全面实施在线+健康医疗益民服务，发展面向中西部和基层的远程医疗和线上线下相结合的智慧医疗信息化进程、层次及医疗资源分布不均2017.022017年卫生计生工作要点完善远程医疗制度，推动构建在线+健康医疗服务新模式偏远地区医疗资源缺乏2018.07《互联网诊疗管理办法（试行）》规范在线医疗活动的准入、技术要求、人员要求、电子病历、在线处方、信息安全等远程医疗管理规范2018.07《远程医疗服务欧管理规范（试行）》明确远程医疗服务的范围及对人员、设施、流程、质量的管理要求远程医疗管理规范2018.07《互联网医院管理办法（试行）》规范互联网医院准入执业规则等远程医疗管理规范2018.09《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》规定互联网诊疗、互联网医院、远程医疗定义和范围，强调各省市建设互联网医疗监管平台明确定义2018.10《关于印发公立医院开展网络支付业务指导意见的通知》要求有条件的地方探索区域共享网络支付平台建设就诊流程、支付结算待优化2019.02《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》确定北京等六地开展“互联网+护理服务”试点经验探索图表信息来源：智研咨询、公开资料整理综观新冠疫情爆发以前远程医疗相关政策的出台情况，中国尚处在逐步探索建立远程医疗的明确定义及配套规范的初期阶段，2018年底才形成相关的办法、规则。同时，远程医疗与传统医疗的协调问题亦是制定规范的较大难点。由于远程医疗并非独立于原有医疗系统而存在，其相关规范、规则必然会牵涉到传统医疗体系。值得注意的是，医保结算、异地就医等问题在传统医疗体系中尚未得到很好的解决，将它们放在远程医疗的框架下进行讨论就更加复杂。除此之外，由于我国远程医疗政策大多以调节医疗资源分配不均为导向，旨在通过远程会诊等方式解决偏远地区人民获取医疗服务的问题，便容易忽略远程护理、远程监控、远程疾病管理等方面的政策规划。虽然远程医疗在这些领域的应用前景受到各界看好，但是缺少相关的政策支持和试点推广，它们的发展速度仍会受到较大限制。除了政策体系之外，中国现有的电子医疗信息系统建设不完善也使远程医疗发展的基础相对薄弱。中国的电子病历、医疗信息平台建设开放历史较短。2013年，中国出现第一则有关满足个人查询电子健康档案需求的指导意见；到2017-2018年，国家才逐步推动电子健康档案向个人开放。个人对自身病史病历等健康档案的获取不够便捷，直接限制了患者寻求门诊治疗以外的监测、评估、护理等医疗服务解决方案的可能性。此外，中国在2018年才出台文件支持各级、各类医院共享电子健康档案。仅上海、南京、重庆等少数地区率先尝试建立统一的医疗信息平台，实行电子病历数据开放。病人们的资料来自不同医院，而各个医院使用的系统各不相同，这对医院之间、医生之间、医患之间的信息传输共享都带来了较大阻碍，也是各国普遍面临的一大挑战。问题二：远程疾病管理中的技术、人力双重难题随着老龄化社会的到来，包括中国在内的许多国家都在不停断探索提高老年人生命质量和加强老年人医疗护理的创新解决方案。远程医疗的服务对象可以是任何群体，但老年人群由于高龄、衰弱、失能、多重用药等因素，往往需要长期、高频率且涉及多学科的疾病管理，无疑将是远程医疗的主要服务对象之一。从老年护理角度切入，远程医疗疾病管理领域的应用推广在技术和人力等资源投入方面仍存在较大困难。首先，老年人群中感觉和认知功能障碍的发生率高，更易影响医患交流的过程及信息传递的准确性。老年人对现代信息技术的学习和适应速度及掌握能力都较年轻人差，一方面对相关的教育和监督需求更高，一方面对远程疾病管理平台的操作提出了信息专业性和操作便捷性的双重要求。其次，老年人对远程医疗的使用意愿普遍偏低。统计数据显示，在使用远程医疗的人群中，有54%是千禧一代，25%的年龄在35-44岁之间。而65岁以上以上的老年人群中，有近半数的用户不是很愿意或非常不愿意使用远程医疗。
图表来源：智研咨询第三，无论是加强老年人使用远程医疗平台的培训和配套服务，还是进行多学科综合评估和慢性病管理，都要求更多专业人士和辅助医疗人员长期投入大量精力。远程问诊、会诊所依靠的是单次、短时间的视频和文件传输，同时具有门槛低、操作便捷的特点。然而，中国人民大学的调查显示，中国60岁以上的老年人中75%以上患有一种以上的慢性病。慢性病病程长、治愈难的特点使老年患者对远程疾病监测管理服务的需求显著上升，以及时把握病情发展、调整用药和治疗方案。因此，与远程问诊或会诊相对，远程疾病监测管理要求医生在使用专门的健康跟踪类产品的同时，对患者数据进行长期的跟踪分析并作出反馈，还要求专业的辅助团队进行数据维护处理。在我国尚未形成完善的家庭医生服务体系、人均医生拥有数少且地域差距大的背景下，大医院医生更加无力承担远程疾病监测管理所要求的额外时间和精力投入。此外，完成培训、护理等方面的专业团队建设，覆盖中国如此庞大的老年慢性病患者群体的需求，并与医生诊断配合保证患者熟练使用系统、掌握简单自我评估方法、按时正确用药等等，这在短时间内也难以企及。丹麦的远程医疗经验丹麦在生命科学领域处于全球领先地位，也是探索远程医疗的先驱。丹麦在相关问题上的探索实践或可在一定程度上为中国参考借鉴。丹麦从20世纪70年代起就逐步确立了以税收为保障的全民医疗保险制度和以家庭医生为核心的去中心化的医疗体系，每个成年公民都可以在居住地附近选择一名从业的全科医生作为自己的家庭医生，双方通过签订医疗服务合同紧密联系。经过近半个世纪的配套政策发展过程，这一制度已经日趋成熟。2007年丹麦国家卫生法案颁布后，所有丹麦公民都被自动纳入医疗保险系统，免费享受全科医生和功力医院提供的基础和专科卫生服务项目。换言之，在着力发展远程医疗以前，丹麦就已基本解决了家庭医生和分级医疗体系、医疗保险支付体系的建设和完善问题。1990年，丹麦的一些地区就开始了对卫生信息化建设的探索，以取代传统的纸质文件传递。当时，这些项目之间相对独立，没有统一的协调联动机制。1994年丹麦启动了MedCom项目，并由丹麦卫生部、区域委员会、医师协会等联合设立了项目协调组织。这一组织在1999年经丹麦卫生部和区域委员会宣布成为永久性组织，旨在协调电子数据交换在卫生领域的应用。2000年以后，MedCom项目将工作重点放在了推广电子健康记录和电子处方记录方面，使全国范围内各医疗机构都使用统一的卫生信息标准，医生和患者均能通过统一平台获取患者在全国各医院的病历信息和个药方的购药处方记录。截至2011年，丹麦85%人口的健康信息都已被纳入系统。在2011-2015年间，丹麦的各个大区进行了广泛的大数据远程医疗试验，旨在减少门诊人数、缩短患者住院时间、提高患者生活质量。以丹麦北部大区的慢性阻塞性肺疾病(COPD)项目为例，这一疾病是一种具有慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢行病。2013年起，丹麦北部大区为1400名患者提供家庭护理器械，并由护理人员进行上门器械使用培训。患者依照医生的规定每两周将自测的血压、脉搏、体重等数据上传至系统中，并回答医生预留的咳嗽等症状相关问题。医生和护理人员将根据这些信息判断患者是否需要接受下一步的治疗。在项目中，96%的患者认为系统很容易使用，71.7%的患者认为安全感更高。其后，丹麦北部大区又将COPD项目进一步应用到了心脏病等其他疾病的远程医疗中。
图：护理人员为老年患者进行上门器械使用培训中丹两国国情存在很大差异。丹麦电子化病历普及早、全民医疗数据数字化全面、家庭医生制度完善，这也成为了其开展远程医疗的前提条件。而全覆盖的免费基础医疗服务更是中国在短时间内难以效仿的。但是，我们仍可以从丹麦的实践轨迹中窥见中国推动远程医疗发展的可行方向。首先，国家应对远程医疗的发展进行总体规划，确定优先级，例如首先推动远程医疗的标准统一——既包括收费标准、行业监管等标准的统一，也包括远程医疗所依赖的电子信息系统标准的统一。而对于远程疾病管理领域，可以在个别省市进行特定疾病的远程管理试点，再逐步扩大地域范围、增加包含的疾病类型。此外，家庭医生、护理人员和培训队伍的人才建设都应被提上日程，以更好地应对老龄化趋势下日益增长的远程医疗需求。在新冠疫情爆发的背景下，远程医疗由于对疫情控制有较大的帮助，在一系列利好政策的支持下确实取得了突破性的进展。然而，只有长远的规划和更多的配套法规的加速制定才能更好地为远程医疗今后的发展保驾护航，免于陷入僵局或混乱。（赵童莹）参考文献：[1]文学斌, 曹艳林, 王将军, et al. 远程医疗发展政策法律分析[J]. 基础医学与临床, 2015, 35(006):838-841.[2]智研咨询. 2020-2026年中国远程医疗行业发展态势及投资前景预测报告. http://www.chyxx.com/research/202003/840738.html[3]舒婷,徐帆,李红霞.国内外电子病历数据开放现状分析与建议[J].中华医院管理杂志,2019,35(12):1013-1016. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2019.12.012.[4]谢海雁,张雪晗,倪雪峰, 等.远程医疗在老年人群中的应用[J].中华全科医师杂志,2016,15(10):805-808. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.10.020.[5]智研咨询. 2020-2026年中国PCP换远程医疗行业竞争格局分析及投资战略规划报告. https://www.chyxx.com/research/202006/876498.html[6]智研咨询. 2020-2026年中国远程医疗行业市场深度及竞争战略分析报告. http://www.chyxx.com/industry/202002/832330.html[7]叶中华,李燕华.丹麦家庭医生制度及其对我国的启示[J].科技促进发展,2019,15(6):625-631. DOI:10.11842/chips.2019.06.011.[8]周建再,代宝珍,吴秉羲.丹麦医疗保障制度的慢性病管理探索实践[J].上海交通大学学报（医学版）,2016,36(12):1796-1799. DOI:10.3969/j.issn.1674-8115.2016.12.023.[9]徐彪,庹兵兵,张黎黎,沈丽宁.丹麦卫生信息化项目MedCom建设及其启示[J].医学信息学杂志,2015,36(04):8-12+18.[10]Healthcare DENMARK. Denmark — a Telehealth Nation. https://www.healthcaredenmark.dk/media/r2rptq5a/telehealth-v1.pdf原文摘自《全球健康医疗动态汇编》总第67期本期内容：【深度文章】“新冠APP”在欧洲的上线和推广【健康专题】女性健康【公共政策动态】国家药监局：医药代表不得承担药品销售任务【智库学界评论】悉尼大学研究发现，怀孕期间低度饮酒影响孩子的大脑发育