狼疮肾炎:比标准治疗更优的用药方案 | 中国多中心试验

狼疮肾炎(lupus nephritis,LN)是一种严重、致死的自身免疫性疾病,中国人群高发。国内研究显示,LN是中国排名首位的继发性肾小球肾炎。

目前,国内外治疗LN的标准方案为糖皮质激素联合静脉用环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)或口服吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)。然而,在这些方案的治疗下,很多LN患者并没有达到令人满意的临床缓解率。

近年来,国内学者多次报道,MMF联合他克莫司的方案(多靶点方案)诱导治疗LN的临床缓解率显著优于传统的CYC联合方案。然而,对于某些肾功能受损的患者,由于钙调磷酸酶抑制剂(包括:他克莫司等)具有潜在的肾脏毒性,从而临床应用限制很大。多项研究显示,其他免疫抑制剂(如:硫唑嘌呤AZA、来氟米特LEF)也能有效治疗LN,且6个月诱导的临床缓解率与传统CYC方案基本相当。

北京大学人民医院的栗占国和安媛等组织了一项中国多中心、随机对照试验,以评估多种免疫抑制剂联合方案诱导治疗LN的疗效及安全性。共有17家临床中心的191例LN患者纳入研究,随访24周。受试者被随机分配,分别接受静脉用CYC(12次 CYC冲击治疗,每两周一次0.25-0.5 g/m2,96例)或免疫抑制剂联合(95例)治疗。免疫抑制剂联合组患者在接受常规CYC治疗基础上,联合羟氯喹(400mg/d)和另一种口服免疫抑制剂(MMF:0.75-1.00 g/d;或AZA 起始剂量1mg/kg/d,如果耐受,2周后增加至2mg/kg/d;或LEF 起始剂量10 mg/d,如果耐受,2周后增加至20mg/d)。所有患者均接受口服糖皮质激素治疗(起始剂量为1mg泼尼松当量/kg/d,连续2周~4周,以后逐渐减量)。主要终点为治疗24周时的完全缓解率(定义为24小时尿蛋白定量<0.15 g,尿沉渣、血清白蛋白水平和肾脏功能正常)。

结果显示,两组的起始泼尼松剂量(平均剂量:联合组和CYC组均为51mg/d)和6个月后CYC累积剂量(联合组4.5 g和CYC组4.8 g)基本相当。在95例免疫抑制剂联合组患者中,LEF治疗患者最多,为57例;其次为MMF治疗30例;而AZA治疗患者最少,为9例,平均每日口服剂量分别为12.3 mg,1.00 g和66.7 mg。在24周时,无论是完全缓解率还是总体缓解率,免疫抑制剂联合组均显著高于CYC组,分别为39.5% vs. 20.8%和87.2% vs. 68.8%。此外,联合组患者的完全缓解累积概率(HR=2.13)显著更高,而治疗失败患者比例更低(12.8% vs. 31.2%)。分层分析显示,在联合组患者中,LEF亚组患者的完全缓解率和总体缓解率均高于MMF亚组和AZA亚组,分别为43.9% vs. 20% vs. 33.3%,以及89.8% vs. 63.3% vs. 66.6%。在安全性方面,联合组和CYC组的严重不良事件发生率相当,分别为3.2%和4.2%,严重感染率分别为2.10%和2.08%。

该研究认为,对于中国LN患者,CYC联合其他免疫抑制剂方案(以LEF为主)的完全缓解率和总体缓解率均显著优于传统的CYC方案,且安全性良好。

参考文献:Clinical Rheumatology 2018;doi: 10.1007/s10067-018-4368-8

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