新型降糖药物的临床获益依赖于二甲双胍？NO！

不知何故，近来的学术活动中，很多专家总喜欢强调新型降糖药物（GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂）的临床获益是建立在二甲双胍治疗基础之上的。弦外之音便是，没有二甲双胍的存在就没有新型降糖药物的获益。果真如此吗？其实认真研读现有临床证据可以轻而易举的发现，这种观点是站不住脚的。

首先，受现行指南的限制，新型降糖药物临床试验的的受试者的确有较大比重接受了二甲双胍治疗，但在应用恩格列净、利拉鲁肽、卡格列净进行的临床试验中，有四分之一的受试者并未应用二甲双胍治疗（参见：1. N Engl J Med. 2015;373:2117；2. N Engl J Med. 2016;375:311；3. N Engl J Med. 2017;377:644），并且亚组分析显示无论糖尿病患者是否应用了二甲双胍治疗，新型降糖药的获益幅度均相同。这足以证实GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂的临床获益是独立于二甲双胍治疗之外的。难道不是吗？

其次，在针对心衰或慢性肾病患者所进行的RCT中（DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究、DAPA-CKD研究），所纳入的受试者不受有无糖尿病限制。其中DAPA-HF研究中非糖尿病患者占55%，EMPEROR-Reduced研究中非糖尿病患者占50%，DAPA-CKD研究中非糖尿病患者占32%。非糖尿病患者显然无需二甲双胍治疗。这些研究证实，慢性射血分数减低的心衰患者或者慢性肾病患者应用达格列净或恩格列净可以显著获益，并且无论患者是否合并糖尿病其获益幅度均相似。基于这些研究结果，请问，新药的获益与二甲双胍扯不上半毛关系吧？

在证据为王的时代，我们一定要面对证据、尊重证据。

最后我想说的是：对于2型糖尿病患者，如果您的治疗目的仅仅是降糖达标，请选用二甲双胍；如果您想在降糖的同时降低患者心脑肾靶器官损害风险、延长患者寿命，请更为积极的选用SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂。

（河北省人民医院  郭艺芳）