【胃镜检查诊断宝典】考虑针对抗血栓药服用者的消化内镜诊疗指南(包括增补2017)的活检

细江直树

关键点

●抗血栓药有时被无故滥用,因此应向处方医生和专科医生确认,始终思考血栓形成的风险和继续使用抗血栓药导致出血的风险,同时应考虑能否继续使用抗血栓药

●在口服了抗血栓药的情况下进行活检时,应向患者本人充分说明活检的必要性、风险、受益,只有在得到患者同意后方可进行活检

相关知识:

参考内镜医生关于抗血栓药的风险管理(P.90)

随着日本超老龄社会的到来,服用抗血小板药、抗凝药,接受内镜检查的患者比率非常高1)

抗血小板药口服者、抗凝药口服者中,血小板聚集能力等、血液凝固能力分别被抑制,从而导致出血倾向。

因此,在2012年制定《针对抗血栓药服用者的消化内镜指南》2)之前,中止了内镜检查和处置过程中抗血小板药、抗凝药的使用。

然而,从伴随抗血小板药、抗凝药停药的心血管事件以及脑血管事件的重要性出发,2012年7月,日本消化内镜学会与日本循环学会、日本神经学会、日本脑卒中学会、日本血栓止血学会、与日本糖尿病学会共同制定并发表了《针对抗血栓药服用者的消化内镜指南》2)(以下称指南)。

随后,已上市的许多DOAC(意同direct oral anticoagulants,NOAC novel/non-vitaminK oral anticoagulants)在其停药期间发生了混乱,以及2012年指南建议用肝素置换作为口服抗凝药(华法林・DOAC)停药的替代疗法,可降低抗血栓形成的风险,但是肝素置换的出血风险也逐渐明确,因此2017年发表了指南的增补3)

本文根据指南,对于早期胃癌诊断时抗血栓药口服患者如何进行必要的活检进行讲解,其中还涵盖了2017年的增补内容。

“针对抗血栓药服用者的消化内镜指南”

中的内镜黏膜活检

01

指南中的分类处理

指南中,将消化内镜检查・治疗从出血风险由低到高分为以下四类:

①上下消化道内镜、超声内镜等普通消化内镜;

②内镜下黏膜活检(超声内镜下穿刺吸取术除外);

③出血危险性低的消化内镜(气囊内镜、标记、支架留置、内镜下乳头球囊扩张术等);④出血危险性高的消化内镜(息肉切除术、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等)。

内镜黏膜活检被归为出血风险第二低的类别,在指南的陈述3中描述如下。

在服用阿司匹林、除阿司匹林以外的抗血小板药、抗凝药中的任何一种药物的情况下,不停药也可进行内镜黏膜活检。如果服用华法林,确认PT-INR为正常的治疗范围后再进行活检。服用2种或以上药物时,根据病例慎重处理。在活检中,无论是否服用抗血栓药,都会以一定的频率并发出血。进行活检时,确认止血后再移除内镜。未止住血时,进行止血处理2)

具有代表性的抗血小板药

02

表1总结了具有代表性的抗血小板药。除指南中所记载的抗血小板药外,还补充了指南发表后发售的抗血小板药,但仿制药(generic)的记载优先了参考易度而有所省略,请适当参考其他文献。

03

出血风险

如上所述,指南中关于抗血小板药的规定为,如果是阿司匹林或除阿司匹林以外的1种抗血小板药,不停药也可进行活检。并提到在服用2种或以上药物时,需根据病例慎重处理。

慎重处理的意思是,咨询开抗血栓药处方的医生,充分考虑血栓形成风险和伴随内镜处置的出血风险,如有可能,则变更为阿司匹林或西洛他唑单剂,或者,血栓形成的风险较高,在服用2种或以上药物的情况下进行活检时,充分确认止血后再移除内镜,未止住血时,进行充分的止血处理。

安全性报告

04

关于这些药物的安全性,在指南发表前后,日本已经报道了在没有停用抗血栓药的情况下实施黏膜活检。

在Ono等人4)进行的前瞻性观察研究中,测定了活检后2周以内的严重出血和活检后的出血时间。

在未停用抗血小板药、抗凝药的情况下实施的101次黏膜活检中,活检后2周以内未见严重出血,服用抗血小板药、抗凝药中的任何一种药物和服用2种或以上药物,在活检后的出血时间上无显著性差异,并且报告显示,口服华法林和非口服华法林之间也没有显著性差异。

Fujita等人5)和Ara等人6)报告,口服抗血栓药后,内镜黏膜活检后的出血风险没有增加。另外,在这两项研究中,研究了活检后出血病例的活检个数,结果并不是活检个数多的病例就会出血。

05

具有代表性的抗凝药

表2总结了具有代表性的抗凝药。DOAC的应对稍有不同,因此分开记载非DOAC和DOAC。

指南指出,在服用抗凝药中的任何一种药物时,不停药也可实施活检,但需要先确认PT-INR为正常的治疗范围后再进行活检。

具体而言,据说PT-INR不低于3.0时消化道出血的控制会不良7),指南指出在检查1周内测定的PT-INR超过3.0时,应避免活检。

关于DOAC

06

关于DOAC,在2017年的增补中描述如下。

服用DOAC时,不停药也可进行黏膜活检和出血危险性低的消化内镜检查。但是,处置时应避开根据服药时间推测的血药浓度高峰期3)

DOAC的血药浓度在给药后0.5~5小时达峰,显效极快且半衰期短,约12小时。因此,应避开血药浓度的高峰期,在抗凝活性降低的血药浓度低谷期(服用起2~4小时以后)进行活检等处置。

具体来说,推迟早上的口服至处置后,如果在早上口服,则在下午晚些时候进行活检等。

抗血栓药服用者的诊断、黏膜活检实况

实际介绍抗血栓药服用者的早期胃癌病例,说明诊断、活检的流程。

病例(图1)

70多岁,女性。

针对心房颤动口服DOAC(达比加群),有心绞痛,正在口服低剂量阿司匹林。

在筛查中发现疑似早期胃癌的病变,遂介绍至此。

诊断、黏膜活检实况

本病例是口服DOAC和抗血小板药2种药物的病例,预期血栓形成的风险较高,并且根据指南,预计在口服DOAC和抗血小板药两种药物的情况下慎重进行黏膜活检。

但是,事先向抗血栓药处方医生咨询能否停用DOAC和抗血小板药后,处方医生表示血栓形成的风险很高,所以最终采取的方针是:在治疗时停用DOAC和抗血小板药,活检时在口服2种药物的情况下慎重进行黏膜活检。

如上,虽然指南中有提到在不停用抗血栓药的情况下也可以进行活检,但是抗血栓药有时会被无故滥用,所以应向处方医生和专科医生确认,并始终思考血栓形成的风险和继续使用抗血栓药导致出血的风险,同时应考虑能否继续使用抗血栓药。

在口服了抗血栓药的情况下进行活检时,应向患者本人充分说明以下①〜④点,只有在得到患者的同意后方可进行活检。

①术前范围诊断和定性诊断需要活检

②中止使用抗血栓药时的风险

③即使没有口服抗血栓药,也存在活检导致出血的危险

且最近的研究表明,即使口服抗血栓药,出血的危险性也不会比平时高很多。

④(然而)仍有些部分目前尚不清楚,活检后要确认止血并慎重处理

本病例的术前内镜图像如图1a〜c所示。在普通内镜图像(图1a)中,胃窦小弯可见约30mm的扁平隆起性病变。

在放大NBI(Narrow-band imaging)观察(图1b)中,区域性(a为分界线,demarcation line:DL)可见微血管表型(microvascular pattern)异常和表面微结构表型(microsurface pattern)异常。

该所见疑为恶性,只进行内镜观察,不进行活检,也可以考虑进行内镜治疗的方法。对于大肠和食道,活检导致的瘢痕,可能会造成治疗困难,因此有时不进行活检而直接治疗。对于胃,会根据主治医生的判断决定是否进行活检。

总之,为了避免无谓的治疗,需要作出正确的诊断,不进行活检时,需要向患者充分说明并取得同意。

本病例最终实施了活检。抗血栓药的使用导致容易出血,因此观察变得困难也是应注意的点(图1c)。如前所述,没有明确的证据表明后出血会随活检个数增加而增加,黏膜活检是从代表病变中心的轻度凹陷部位的一处实施的。活检结果为高分化腺癌。

像本病例这样,在范围清晰的情况下,不需要阴性活检,但在范围诊断不清晰的情况下,有时也进行阴性活检。阴性活检个数最多应为4个,前壁、后壁、口侧、肛门侧。

图1病例:早期胃癌(O-Ⅱa)(70多岁,女性)

滑动查看更多图片

讲解了根据消化内镜诊疗指南(包括增补2017)对抗血栓药服用者进行黏膜活检的实况。预计将来服用抗血栓药的患者会愈发增加,期待确立更明确的证据,并基此证据普及安全的内镜诊断及治疗。

参考文献:

1)Miyanaga R, Hosoe N,Naganuma M, et al. Complications and outcomes of routine endoscopy in the very elderly. Endosc Int Open 2018; 6(2):E224-9.

2)藤本一真,藤城光弘,加藤元嗣ほか.抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン.Gastroenterol Endosc 2012 ;54 :2075-102.

3)加藤元嗣,上堂文也,掃本誠治ほか.抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン直接経口抗凝固薬(DOAC)を含めた抗凝固薬に関する追補2017. Gastroenterol Endosc 2017 ;59 :1547-58.

4)Ono S, Fujishiro M, Kodashima S, et al. Evaluation of safety of endoscopic biopsy without cessation of antithrombotic agents in Japan. J Gastroenterol 2012; 47(7):770-4.

5)Fujita M, Shiotani A, Murao T, et al. Safety of gastrointestinal endoscopic biopsy in patients takingantithrombotics.Dig Endosc 2015; 27(1):25-9.

6)Ara N,lijima K, Maejima R, et al. Prospective analysis of risk for bleeding after endoscopic biopsy without cessation of antithrombotics in Japan. Dig Endosc 2015; 27(4):458-64.

7)Choudari CP, Rajgopal C,Palmer KR. Acute gastrointestinal haemorrhage in anticoagulated patients:diagnoses and response to endoscopic treatment. Gut 1994; 35 (4):464-6.

(0)

相关推荐

  • 抗血小板药和抗凝药各有功用

    有些心脏病患者常常房颤和冠心病同时存在,所需药物种类较多,但通常会用到抗血小板药物或抗凝药,不少患者咨询:这两种药能相互替代吗? 先从药物助益说起.抗血小板药物的作用靶点为血小板,通过减少血小板形成从 ...

  • 阿司匹林防治血栓的地位不可撼动?最新指南指出:发生出血时,这2药可替代

    阿司匹林作为抗血小板聚集药,在预防和治疗血栓性心脑血管疾病中扮演着重要的角色.长期以来一直作为冠状动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防和二级预防,也广泛用于冠心病.缺血性脑血管疾病.外周动脉疾病的治疗. ...

  • 美指南不再推荐大多数房颤或静脉血栓栓塞患者如此抗栓

    近日,美国心脏病学会(ACC)发布了房颤或静脉血栓栓塞合并经皮冠状动脉介入治疗/冠心病患者的抗凝和抗血小板治疗专家共识决策路径,为此类人群的最佳抗血栓治疗方案提供指导和建议.全文已于12月18日在线发 ...

  • 抗凝药有哪些?抗血小板药有哪些?它们分别适用于哪些疾病?

    抗凝治疗联合抗血小板治疗,称为抗栓治疗:临床常用的抗血栓药主要包括抗凝血药.抗血小板药和溶栓药(纤维蛋白溶解药)三类,抗凝血药和抗血小板药是预防血栓形成的药物,而溶栓药主要是用于急性心肌梗死.急性脑梗 ...

  • 抗血小板和抗凝药物能相互替代吗

    有些心脏病患者常常房颤和冠心病同时存在,治疗所需的药物种类较多.而不论是两病共存的患者,还是单病种患者,通常会用到抗血小板药物或抗凝药,这两种药物能相互替代吗? 让我们先从药物带给患者的助益说起.抗血 ...

  • 抗凝与溶栓的概念及药效现状

    --纯中药溶解血栓的尝试 任世银 一.抗凝与溶栓的概念 动脉缺血性疾病(脑梗..下肢缺血性疾病)有四大病因,即:动脉硬化.血管痉挛.血液粘滞性升高.血栓阻塞.血液粘滞度升高的重要原因之一是血凝亢进.其 ...

  • 「抗血小板药」和「抗凝药」之间有啥区别?...

    「抗血小板药」和「抗凝药」之间有啥区别? 答:抗凝药和抗血小板药的目的均是减少血栓形成,作用靶点不一样.抗凝的注射剂药物主要用在围手术期.深静脉血栓.弥散性血管内凝血,口服制剂用于房颤.预防心梗后栓塞 ...

  • 动脉粥样硬化该如何治疗

    病情分析:动脉粥样硬化是动脉管壁增厚变硬和失去弹性及管腔缩小 因动脉内膜上积聚的脂质外观呈黄色粥样 所以称之动脉粥样硬化 主要累及大中型动脉 其症状以受累器官的病象为主 意见建议:药物治疗1调整血脂 ...

  • 治疗血栓常用几种药物说明

    治疗血栓常用的药物包括3大类,包括溶栓药物.抗凝药.抗血小板聚集药. 1.溶栓药物:溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,常用尿激酶.链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等药物. 2.抗凝药:有华法林.低分 ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】关于经鼻内镜和经口内镜的选择

    相关知识:参考偶发症状和应对(P.92) 河原祥朗 关键点 ●经鼻(细径)内镜的性能不断提高 ●不仅提高了图像分辨率,还扩大了钳子口径,可以轻松进行筛选检查 ●  LCI等IEE的使用成为可能,并且有 ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】有助于检出胃癌的胃黏膜所见-病例介绍

    病例介绍 病例一 60多岁,女性.在以定期体检为目的的内镜检查中,光晕导致胃角大弯前壁观察不充分(图7a ). 白光观察 胃角大弯的俯视图像.光晕导致观察效果不良(箭头的位置) 在略微排气后尽可能减少 ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】“京都胃炎分类”在临床中的意义和应用

    镰田智有.春间 贤 关键点 ●幽门螺杆菌未感染者的特征性内镜所见包括RAC.胃底腺息肉.高铁血红素附着等 ●幽门螺杆菌现症感染者的特征性内镜所见包括伴弥漫性发红的萎缩.肠上皮化生.鸡皮疙瘩.皱襞肥大等 ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】关于镇静——以消化内镜学会指南为依据

    后藤田卓志 关键点 ●要求在熟知镇静剂种类.适当的剂量.不良反应和禁忌证.发生问题时的应对等基础上合理使用 ●要求与内镜诊疗相关工作人员协作,制定镇静的标准和规则.紧急事态应对手册 ●应在各机构中构建 ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】检查前的要点

    当下需要的检查前问诊 后藤田卓志 关键点 ● 为了明确上消化道内镜检查的目的,也为了推断疾病,重要的是根据"OPQRST"进行问诊 ●确认幽门螺杆菌的除菌史.检查史 ●确认有无服用 ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】放大观察的基础知识(相关知识)

    相关知识 计划性胃癌筛查中胃镜筛查的目的及意义 滨岛知里 随着2016年厚生劳动省方针的变更,将胃镜检查作为计划性筛查实施已成为可能1).其背景是,通过日韩的病例对照研究,证实了胃镜筛查对降低胃癌死亡 ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】基于胃癌风险分层的观察技巧

    最近内镜所检胃癌的幽门螺杆菌感染状态 淳风会长寿医院在2016年4月至2018年3月的2年内,围绕筛选检查共进行了8,421件内镜检查,发现24例胃癌(0.29%). 其中早期癌21例,进展期癌3例. ...

  • 【胃镜检查诊断宝典】遗漏率低的胃内镜操作步骤和技巧

    相关知识:参考计划性胃癌筛查中胃镜检查的目的和意义(P.59) 辻 阳介 关键点 ●为了在内镜检查中不遗漏胃癌,熟练掌握基本的内镜操作和步骤非常重要 ●需要知道什么时候发现胃癌的可能性高,胃癌呈现怎样 ...

  • 德利专栏 | 肺孤立性磨玻璃结节诊断宝典

    [德利专栏]为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布,不定期更新赵教授在工作中的经验总结.让我们在收获知识的同时,为赵教授打call. 肺孤立性磨玻璃结节( Ground Glass Nodu ...