理中丸的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】

脾胃虚寒证以胃痛、或胃胀、或胃满，不思饮食，喜温怕冷，舌质淡，苔薄，脉沉或弱为主。

【方药解读】

理中丸是辨治脾胃虚寒证的重要代表方，由人参、干姜、甘草炙、白术各三两(9g)所组成，以温补散寒为主。

运用理中丸，若是辨治脾胃虚寒证，最好用理中丸原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整干姜用量；若辨治以虚为主，可依病变酌情调整人参、白术用量；若是辨治夹湿者，可酌情调整白术用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。1.药用个性(1)人参味甘、苦，性温。甘苦温相济旨在温阳益气。

(2)白术味苦、甘，性温；以苦为主，甘为次。苦温旨在健脾燥湿，甘温旨在健脾益气，甘苦温相济旨在助脾运胃纳。

(3)干姜味辛、性热。辛热相济旨在散寒温阳。

(4)甘草味甘、性平。甘平益气，炙则温中。

2.药用配伍

(1)干姜与人参：辛甘温热相济旨在益气化阳。

(2)人参与白术：健脾益气，生化气血。

(3)干姜与人参、白术、甘草：益气散寒，温阳化气。

【理中丸合方辨治脏腑兼证】

1.脾胃虚寒证与心病证病人既有急、慢性脾胃疾病，又有急、慢性心血管疾病，根据病变证机及病证表现仅治脾胃疾病或心血管疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。(1)脾胃虚寒证与心寒证：病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有心寒证如心痛，胸闷，喜温怕冷，舌质淡，苔薄白。对此既要治脾胃虚寒证又要治心寒证，可选用乌头赤石丸与理中丸合方，方以乌头赤石脂丸温阳散寒，以理中丸温补散寒。

合方组成：蜀椒6g，乌头2g，附子3g，赤石脂6g，人参9g，白术9g，干姜9g，炙甘草9g。

(2)脾胃虚寒证与心脉瘀阻证：病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有瘀阻心脉证如心痛如刺，夜间痛甚，舌质黯紫，苔薄，脉沉涩。对此既要治脾胃虚寒证又要治心脉瘀阻证，可选用当归四逆汤与理中丸合方，方以当归四逆汤温阳通脉，以理中丸温补散寒。合方组成：桂枝9g，白芍9g，大枣25枚，当归9g，细辛9g，通草6g，人参9g，白术9g，干姜9g，炙甘草9g。

(3)脾胃虚寒证与寒痰阻心证：赤丸是辨治寒痰阻心证的基础方，病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有寒痰阻心证如心痛，胸闷，头沉，舌质淡，苔白腻，脉沉。对此既要治脾胃虚寒证又要治寒痰阻心证，可选用赤丸与理中丸合方，方以赤丸温阳逐痰，以理中丸温补散寒。

合方组成：茯苓12g，乌头6g，半夏12g，细辛3g，人参9g，白术9g，干姜9g，炙甘草9g。

(4)脾胃虚寒证与心血虚证：病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有心血虚证如心痛，心悸，头晕目眩，健忘，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。对此既要治脾胃虚寒证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与理中丸合方，方以酸枣仁汤养血安神，以理中丸温补散寒。

合方组成：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，人参9g，白术9g，干姜9g，炙甘草9g。

2.脾胃虚寒证与肺病证病人既有急、慢性脾胃疾病，又有急、慢性肺系疾病，根据病变证机及病证表现仅治脾胃疾病或肺系疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。

(1)脾胃虚寒证与寒饮郁肺夹虚证：病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有寒饮郁肺夹虚证如咳嗽，气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治脾胃虚寒证又要治寒饮郁肺夹虚证，可选用桂枝加厚朴杏仁汤与理中丸合方，方以桂枝加厚朴杏仁汤温肺散寒降逆，以理中丸温补散寒。

合方组成：桂枝9g，生姜9g，白芍9g，大枣12枚，厚朴6g，杏仁10g，人参9g，干姜9g，白术9g，炙甘草9g。

(2)脾胃虚寒证与寒痰壅肺证：半夏厚朴汤是辨治寒痰壅肺证的基础方，病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有寒痰壅肺证如咳嗽，气喘，痰白黏稠，舌质淡，苔白腻。可选用半夏厚朴汤与理中丸合方。

合方组成：半夏24g，厚朴9g，茯苓12g，生姜15g，干紫苏叶6g，人参9g，白术9g，干姜9g，炙甘草9g。

(3)脾胃虚寒证与肺气阴两虚证：病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有肺气阴两虚证如咳嗽，气喘，倦怠乏力，口淡，苔白，脉沉。对此既要治脾胃虚寒证又要治肺气阴两虚证，可选用麦门冬汤与理中丸合方，方以麦门冬汤益气养阴，以理中丸温补散寒。合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，干姜9g，白术9g，炙甘草9g。

3.脾胃虚寒证与肾病证病人既有急、慢性脾胃疾病，又有急、慢性肾膀胱系疾病，根据病变证机及病证表现仅治脾胃疾病或肾膀胱系疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。

(1)脾胃虚寒证与肾阳虚证：病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有肾阳虚证如腰痛，腰酸，耳鸣，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。对此既要治脾胃虚寒证又要治肾阳虚证，可选用茯苓四逆汤与理中丸合方，方以茯苓四逆汤温阳益气补肾，以理中丸温补散寒。

合方组成：茯苓12g，生附子5g，人参9g，干姜9g，白术9g，炙甘草9g。

(2)脾胃虚寒证与肾虚不固证：病变及症状表现是脾胃虚寒证伴有肾虚不固证如腰酸，遗精滑泄，耳鸣，吸气不利，舌质淡，苔薄白。对此既要治脾胃虚寒证又要治肾虚不固证，可选用天雄散与理中丸合方，方以天雄散温肾固涩，以理中丸温补散寒。

合方组成：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，人参9g，干姜9g，炙甘草9g。

【验案体会】

1.慢性溃疡性结肠炎

于某，男，54岁，郑州人，有多年慢性溃疡性结肠炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：腹痛腹胀，大便溏泻1日4~5次，因寒加重，夜间小便多，手足不温，腰酸腿软，倦怠乏力，舌质黯淡，苔薄白，脉沉弱。辨为脾胃虚寒证与肾阳虚证。治当健脾益气，温肾壮阳，给予理中丸与茯苓四逆汤合方加味。方取茯苓12g，生川乌5g，红参10g，干姜10g，白术10g，姜半夏12g，五灵脂10g，肉10g，赤石脂(一半研末服，一半煎服)40g，炙甘草10g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：大便溏泻1日3次，且较前成形，以前方6剂；三诊：大便成型1日2次，夜间小便减少，以前方6剂；四诊：大便正常，腹痛腹胀基本消除，以前方6剂；五诊：诸症基本缓解，以前方12剂；随访1年，一切尚好。

用方体会：根据大便溏泻、依寒加重辨为寒，再根据腰酸、夜间小便多辨为肾阳虚，因舌质黯淡辨为寒夹瘀，又依脉弱辨为气虚，以此辨为脾胃虚寒证与肾阳虚证；方以理中丸健脾益气，温中散寒；以茯苓四逆汤温壮阳气，加半夏降逆燥湿止泻，五灵脂活血化瘀，官桂温阳散寒，赤石脂固涩止泻。方药相互为用，以取其效。

2.慢性胃炎、冠心病心肌缺血

崔某，女，59岁，郑州人，有多年慢性胃炎、冠心病心肌缺血病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：心胃痛，因寒及劳累加重，胸闷，头晕目眩，失眠多梦，饮食不佳，舌质黯淡，苔薄白，脉沉弱。辨为脾胃虚寒证与心血虚证。给予酸枣仁汤与理中丸合方加味。方取酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，红参10g，白术10g，干姜10g，桂枝12g，薤白24g，五灵脂10g，炙甘草9g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：心痛及胃痛减轻，以前方6剂；三诊：失眠多梦好转，以前方6剂；四诊：胸闷减轻，以前方6剂；五诊：心痛及胃痛基本消除，以前方6剂；六诊：饮食转佳，以前方30剂；为了巩固疗效，以前方变汤剂为丸剂，每次6g，每日3次。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据心及胃痛因寒加重辨为寒，再根据失眠、头晕目眩辨为血虚，依舌质黯辨为夹瘀，又依脉沉弱辨为夹气虚，以此辨为脾胃虚寒证与心血虚证；方以酸枣仁汤养血安神，以理中丸温补散寒，加桂枝温阳通心，薤白宽胸通阳，五灵脂活血化瘀。方药相互为用，以取其效。