周末分享：金匮要略释义与方解（26）消渴小便不利淋病脉并治第十四
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金匮要略释义与方解（26）
消渴小便不利淋病脉并治第十四
王东海
【原文】趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大便坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
【注释】趺阳，胃脉也。浮者，主胃气虚而气泻于外；数者，胃液涸而生热，热则易于消谷也，胃中气液虚涸而生热，则大便坚梗。阳明主燥热之气，气盛者，燥热盛也，燥热盛则逼液下渗而小便数多，小便数多则大便愈坚，胃中燥热愈盛则消渴成也。
【原文】趺阳脉数，胃中有热即消谷饮食，大便必坚，小便即数。
【注释】此总申中消，渴属于胃中气液虚涸而生燥之消渴也。
【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【注释】以男子而言者，而无经、产脱血而口渴之类似，纯属消渴之真面目，小便或多于饮水，或饮一斗小便一斗，当知上、中、下而无耗水之热，无耗水之热而消渴者，乃在下之元阳虚，不能温蒸津气而潮于舌也，以肾气丸温蒸肾中之气液上潮而渴自止也，以肾主五液是也。
【原文】肾气丸方
干地黄八两、山茱萸、山药各四两、丹皮、茯苓、泽泻各三两、桂枝、附子各一两。
上八味，末之，炼蜜为丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日三服。
【注释】方名肾气丸者，能复辟肾气之常也。干地黄甘寒、色黑，耑入肾脏以滋肾阴；山药甘平，其出土时，膏浆甚多以补肾；山茱萸甘酸化阴以补肾之子，子能令母实，合山药、地黄以固肾之蜇封功能。在肾阴之虚，则肝胆所寄之相火自炽，小便不利则水湿不行；相火未平，在山茱萸无从可用；水湿未去则干地黄又非所宜，故用丹皮以泻肝胆之火；茯苓、泽泻刑水而行湿，如此则正得补而邪得泻，泻药能助补药之力，补药因收泻药之功，然肾应坎卦，一阳陷于二阴之中，此水火两虚而致气化不行，既滋其阴，亦须温阳，然后水火协调，膀胱气化，故以桂枝以行三焦之滞，附子之辛热以温坎中之阳，则肾中水火自调，则关门自利决渎，小便自利也。
【原文】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。
【注释】脉浮，病在太阳之经也；小便不利，病在太阳之腑也。太阳为寒水之腑，水蓄膀胱，太阳本寒而标阳而同本气之化，则热微也。水蓄则正津不行而消渴也，宜利小便、发汗，两解经腑之热，五苓散为不二之方也。
【原文】五苓散
猪苓（去皮）、茯苓、白术各十八钱，桂枝半两，泽泻一两。
上五味杵为散，白饮和，日三服，多饮缓水汗出愈。
【方解】方名五苓者，取二苓感天然之气化而生，色白味淡能化气利窍而渗利也，此太阳邪热入府之表里证也。太阳发汗后，胃液涸，而肺气亦虚。胃燥则渴欲饮水，脾虚则健运机微，肺虚不能布津。人日常所饮，赖脾气以输化，肺气以通调，三焦以决渎，然后下输膀胱，今皆失其功用。因胃燥过饮，则水蓄不行，水为阴物，郁遏阳气，而气机不行，下而小便不利，则正津不上潮，而为消渴。君以泽泻，生于水而一茎直上。其质轻，上行宣气，色白而黄以入脾肺；味咸而下达，以入水腑，合二苓之渗利而成利水之功，佐以白术补土而健运，合三苓则促进其渗利之功，桂枝温阳化气，同泽泻、术，苓，则上下循环。则气化水行而渴止矣。
【原文】脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
【注释】脉浮与上条同，上条言微热，此言发热；上条为太阳经腑同病，太阳主寒水之气，其热微，此条为阳明停饮之证，阳明主燥热之气，其热盛。太阳蓄水之证则伤阳，阳明蓄水则热盛而伤阴也。故太阳以五苓之桂枝、白术温阳化气以行水，阳明以胶滑泻热育阴以行水也。
【原文】猪苓汤
猪苓、茯苓、滑石（锦裹）、阿胶、泽泻各一两。
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
【方解】方名猪苓汤，取其淡渗利窍、育阴泻热而行水也，此阳明病，由汗利夺液，液伤则胃燥热而渴欲饮水，胃虚则输化不行，三焦之气郁滞，所饮之水不能下通膀胱而小便不利。故以猪茯二苓，其味淡以利窍，泽泻生于水，其味淡，一茎直上，上升而下降；滑石行三焦气分之滞，合二苓泽泻而成宣壅利水泄热之功。然阳明热盛其阴必伤，过饮则水蓄不行，恐二苓滑泽之渗利，更伤其阴，佐以阿胶之养阴滋燥，则水热去而阴得育矣。此与五苓同为利水之方，五苓治太阳邪热犯腑，乃水胜于热。水胜则伤阳，故桂枝白术以温阳而化气，助脾之输化以行水；猪苓汤治热胜于水，热胜则伤阴，故以胶滑泄热而育阴也。
【原文】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
【注释】但渴欲饮水，口干舌燥，小便自利，非水停不化津之渴，乃胃中气液因燥热而虚涸也，以白虎加人参汤清胃中之燥热而补气生液也。
【原文】白虎加人参汤
知母六两、石膏一斤(碎) 、甘草二两、粳米六合、人参三两。
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
【方解】方名白虎者，取为西方金神，借秋气以退炎热也。
《内经》谓：阳明之上，燥气主之。以大肠燥金与胃土并称阳明，胃土与燥金而同化。
《内经》又谓：阳明同中见太阴湿土之化。原由人身与病邪之不同：若胃阳素虚之体，则从湿化；此因过汗伤液，而胃阳素盛之人，则从燥热而化。土燥则下吸肾水，金燥则水绝化源。证见身热大汗，烦渴引饮，面赤脉洪，诸阳亢阴涸之证。
故以石膏色白晶莹，气腥味辛甘而淡，其性寒，入肺胃大肠，辛能发散，淡能解肌利窍。寒为水性，而清阳明经腑金土之热。
臣以知母，色白多毛入肺，味苦入心，性大寒，禀水性而泻心火，以保肺清金，以滋水之化源，具金水相生之妙。
《内经》谓：壮火食气。金土燥热，气液必伤。二药性寒彪悍，去淫热之功甚宏而损胃气，故佐甘草、粳米之甘，以保脾胃，而濡胃养液。若汗多则气液大伤，以气液随汗而夺，必加人参三两，于泻热之中，以补气滋液，此时徒清其热，则生机立亡。徒补其虚，阳亢阴涸。寓补于清，法甚周密。
【原文】渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
【注释】口渴而欲饮水，小便自利者，胃燥热也，但水入即消。此渴欲饮水，小便不利，水入则吐，为所饮之水内停，水无由去，则内饮停于肠胃，不下行而上逆也，故水入则吐也。
【原文】渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
【注释】既非停饮所致之渴，亦非胃中燥热，又非下焦虚寒，乃一时权宜治标之方，文蛤寒咸降热、酸能生津也。
【原文】文蛤散方
文蛤五两。
上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
【原文】小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之。
【注释】小便不利，当有水气内停，则正津不化而苦渴也。此证若脉浮外有微热者，五苓散证；若脉浮发热者，猪苓汤证也。然此二方所治，乃短期之外因致病。据方后注云：腹中温为知，可知此方用于腹觉凉、脉不浮而身无热，由于坎中之真阳衰弱，不能蒸液升腾则苦渴，膀胱之气不利而小便不行，则水自停蓄，与肾气丸同属真阳衰弱，但肾气丸治黑瘦之体，由先天之元阴元阳两虚而无湿热。若肥白之人，舌胖苔厚而多湿热，久之伤及肾阳者，非肾气丸之所治，舍此为而何？
【原文】括蒌瞿麦丸方
瓜蒌根二两（即花粉）、茯苓三两、薯蓣三两、附子一枚（炮）、瞿麦一两。
上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利、腹中温为度。
【方解】此方以附子以温真阳，升腾津液而化膀胱之气；山药以补脾肾之气，肾气旺则真阳有附、气化有权；茯苓之淡渗得附子之温阳而膀胱气水行，又恐真阳久衰，上焦未得蒸液之潮则液涸而化燥热，此时附子之辛热虽能蒸液上潮，则助热易而滋燥难，故以花粉以清燥滋液，瞿麦之苦寒清心以导小肠而达膀胱以利水也。以括萎瞿麦名丸者，止渴而行水也，在止渴行水之功，全在附子之温阳化气而蒸液也。
【原文】小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
【注释】小便不利，但小便不利也，无兼他证可知。张寿甫云：蒲灰即蒲黄也。蒲黄性平、味甘淡、质滑、行血消瘀利便，合滑石淡渗而寒;乱发亦行瘀、利小便之用；白鱼甘平补虚而利小便；戎盐即青盐，味甘咸、性寒，三方皆治小便不利而血凝滞者。
【原文】蒲灰散方
蒲灰（即蒲黄）七分、滑石三分。
上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
【原文】滑石白鱼散方
滑石二分、乱发三分（烧）、白鱼二分。
上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。
【原文】茯苓戎盐汤方
茯苓半斤 、白术二两、戎盐（即青盐）弹丸大一枚。
上三味，以水五升，煮取三升，分温三服。
【原文】淋家之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
【注释】淋病，前人有膏淋、石淋、气淋、血淋、劳淋五者之别，皆由湿热郁结而成，治法不外表里寒热虚实。小便如粟粒之状，乃石淋是也。肝主疏泄，肝之经循小腹络毛际绕阴器，湿热注于肝经则脉络不利而弦急也。
【原文】淋家不可发汗，发汗必便血。
【注释】叶香岩言:淋属肝胆，浊属心脾。病淋之人，湿热内郁，水干濇，若挟有外邪宜麻杏甘草佐以清热化湿之品，切不可以辛温发汗。若误发之，徒伤津液以助热，热炽则动血从小便而出也。