中医全科医学的哲学反思和现实思考
钱玺,张宗明.中医全科医学的哲学反思和现实思考[J].医学与哲学,2020,41(21):75-79.
全科医学是以生物心理社会医学模式为理论基础，秉承整体观和系统论的医学思维，形成了独特的医学观和方法论并具有系统的学科理论[1]。
中医全科医学是以中医学为核心，结合全科医学的特点，涵盖其他学科的最新研究成果而形成的一门具有独特的医学观和方法论的新兴临床学科[2]。中医全科医学立足保持和发挥中医药特色优势，融合全科医学的思想及模式，集医疗康复、预防保健、健康教育为一体[3]，服务基层社区卫生。
1.1 中医全科医学内涵
中医全科医学结合全科医学的优势，以中医学为基础，融合其他医学领域的最新研究成果而形成的一门具有独特的医学观和方法论的综合性的临床医学学科[4]。中医学是中华传统文化的宝贵财富，十分注重人文社会科学，注重在诊疗过程中的医德修养和人文关怀。中医学历来被称之“仁术”，认为“上医医国，中医医人，下医医病”。把治病、救人、济世看作三位一体。中医全科医学发扬了中医学的这一特点，也融入了现代人文社会科学的新理念，在强调技术水平重要性的同时，更注重卫生服务艺术水平的必要性。
中医学在几千年的发展历程中，一直在中国传统哲学思想的指导下，按系统整体论思维发展。中医全科医学以元气论、阴阳五行为哲学理论基础，所体现的哲学思想来源于中华传统文化，蕴含着深厚的朴素系统论思维，秉承中医学医学理论和哲学理想的衣钵，并成为中医现代化的标志。
1.2 中医全科医学理论依据
中医全科医学是为适应我国基层卫生服务的发展需要，更好发挥中医学所具备的全科属性而产生的一门新兴学科[5]。它以中医理论体系为核心，移植现代全科医学的特点，扎根于基层，服务于社区和居民，关注家庭医疗卫生，采用各科兼通的医学诊疗模式，提供各类中医药适宜技术。
如今我国各级中医院逐渐分科化，仅一个内科就被分为消化、呼吸、心血管、肾脏、内分泌、血液、风湿免疫等科，消化内科又有脾胃、肝胆方向，甚至出现了专病门诊。中医学的近代发展像金字塔般向塔尖延伸，而中医全科医学重新回归金字塔的基底部，关注其“通科”属性。近年来我国医疗体制改革的重点在基层，鼓励分级诊疗制度，亟需大批的全科医生，这对高校培养的医学人才类型提出了要求。在此背景下，中医全科医学也应运而生。
1.3 中医全科医学特征和优势
中医全科医学的形成，既吸收古代中医学的医学特征，又可以视作现代全科医学的补充和拓展。中医全科医学保留着中医通科的特点，在现代医学逐渐专科化的趋势下，中医也逐渐形成内、外、妇、儿，甚至肛肠科、五官科等亚专科，逐渐忽略了中医通科的属性。中医全科医学重新拾起通科医学，避免盲目西化，形成专科和全科并存的模式；中医全科医学提供多种诊疗方法，针灸、推拿、中药熏蒸、穴位敷贴等中医药适宜技术，丰富了全科医学的治疗手段；而社区中医药服务模式的特点，更适合发挥中医全科医学“防治并举、简便廉验”的优势。
2.1 学科起源
1997年中医全科医学已经正式作为一门学科出现，山东中医药大学率先筹建中医全科医学学科，上海、安徽、浙江等地也相继开设中医全科医学方向，2009年国内首部《中医全科医学概论》教材出版。随后，国家中医药管理局将“中医全科医学”设立为“十一五”“十二五”规划重点学科。
目前西医院校开设的临床医学（全科医学方向）专业，和中医药大学开设的中医学（全科医学方向）不同。中医全科医学的教育不仅是现行的中医理论知识和全科医学课程的简单相加，而是围绕社区卫生服务的需求，结合了中医学的优势和全科医学的特点，构建的人才培养体系和社区实践模式。中医全科医学人才的特点是可以利用中医药适宜技术为社区百姓解决健康问题的服务者，是具备中医理论知识和技能的家庭医生。中医全科医学是中医学新的临床二级分科，将为中医进社区、进农村、进家庭提供强有力的学科支撑，其也是对中医理论体系和临床实践的丰富和拓展。
2.2 和传统中医学不同
首先，中医全科医学是在传统中医学的理论体系基础上，融入了全科医学的思想，对传统中医学进行了广泛拓充：（1）移植了全科医学的医学观念、方法技术、诊疗模式等，如社区照顾、家庭医生等。（2）引入了西方现代生物心理社会医学模式，不仅关注疾病本身，更关注患者的背景及关系。（3）深化了中医学在基层服务中发挥的作用，体现其简、便、廉、验等特点。
其次，中医全科医学和传统中医学发展平台不同。目前，中医学的发展平台可以分为三大类：第一类：综合性西医院中医科、综合性中医院；第二类：传统中医诊所、中医医馆；第三类：基层卫生医疗机构、社区卫生服务中心。传统中医学的代表主要在中医诊所、中医医馆。中医全科医学这门新兴学科的诞生，则不仅可以为综合医院的中医科、中西医结合科发展助力，更重要的是为基层卫生服务机构、社区卫生服务中心等医疗水平欠发达的医院提供理论和人才支持。
2.3 和现代全科医学不同
中医早年不分科不是全科医学，只能说中医具有“全科”的属性。中医学并不代表着现代意义的全科医学，中医医疗虽然有“通科”的特点，但在传统中医学术体系中缺乏对全科医学的系统认识。中医全科医学是将全科医学观融入到中医学的体系中，可以视为是中医和现代医学进行结合的产物，并为中西医结合和中医药国际化发展找到契机。
中医全科医学是一门新兴学科，它在唯物论和辩证法指导下，将中医学与全科医学的哲学思想、基本理论、诊疗方法逐步融合、形成和发展起来。中医学在朴素系统论思维和自然辩证法思想的影响下，逐步发展形成了以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点的医学理论体系。中医学的基本理论和诊疗方法，以及注重整体性、全面性、系统性和实用性的特点，都蕴含着丰富的“全科”思想[6]。
3.1 中医全科医学的哲学基础
中医全科医学是将中医学和全科医学的思维模式、临床特点、诊疗方式等在唯物论和辩证法的指导下，顺应时代发展和卫生健康的需要而形成的新兴学科。中医全科理念的提出，可以认为是中西医结合和中医现代化的标志之一，但从医学理论和哲学思想来看依然是继承中医学的衣钵，其理论基础也主要追溯于中医学的哲学思想。中医学以“元气论的本体观”“天人合一的自然观”“阴阳五行学说的方法论”为理论基础，把“气一元本体论”“阴阳五行方法论”作为核心哲学思想，蕴含着深厚的朴素系统论思维和自然辩证法思想。
3.1.1 气一元本体论
气是中国古代哲学的本体论范畴，中医学在气一元论的作用下，把人体看成一个有机整体，同时也将人与自然看成一个不可分割的有机整体。《素问》提出了“人与天地相参，与日月相应”，气成为天人之间联系和作用的媒介，即天人相一。气一元本体论使中医以整体论思维方式认识和治疗疾病。在中医全科医学中重视人与自然、人与社会环境以及心理和生理之间的统一关系，并从自然、社会的大环境中观察研究人的疾病变化。首先是把人看成一个整体，既重视病，更重视人，既重视部分，更重视整体。气一元本体论阐明人体生理、病理，以及人与自然的关系，并用以指导诊断和治疗，体现了当时哲学对气的研究水平，奠定了中医全科医学形成的理论基础。
3.1.2 阴阳五行方法论
阴阳揭示了世界物质对立统一的基本规律，是中国古代哲学的一对范畴。阴阳学说在中医学中的重要作用就是提出了人体健康的重要标准以及维系健康的重要原则，调整阴阳平衡成为中医学治疗疾病的纲领。五行学说试图把一切有形之物归纳为木、火、土、金、水五大类，用五行对应五脏，联系着自己所属的五体、五官、五志等，从而把机体各部分有机联系在一起，使整体机能在防治疾病的实践中贯彻到底。五行学说应用于中医学领域，以系统的观点来阐述人体的五脏六腑，人体与外界环境的统一关系，更加强化了中医学的整体观念。
阴阳五行学说不仅对中医学理论体系的构建起到了方法论作用，而且对中医学发展模式起到了框定作用，这是古代哲学对中医学最重要的影响，也是人类应用哲学的光辉典范。
3.1.3 天人合一自然观
中医学重视人和自然界的相互联系，关注人体自身的统一性、完整性。全科医学则强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的诊疗思想和健康理念。中医学与全科医学在医学观上的相近之处，构成了中医全科医学观的核心。《黄帝内经》批判地继承了老子、庄周、荀况等先秦诸子的哲学思想，系统地揭示了人与自然界之间的统一关系，为防治疾病提供了朴素唯物论和辩证法的世界观、方法论。
中医全科医学将环境因素纳入医学的范畴，包括自然环境和社会环境，适宜的自然环境对人体健康有促进作用，反之当自然环境剧烈变化，超过人体生理功能的适应范围时会影响人的健康，甚至引起疾病的发生。而社会环境也会影响人体的生命活动，社会和谐有利于身心健康，反之，社会环境因素的某些变动，会直接或间接地影响着人们的健康，甚至导致疾病发生。
3.2 中医全科医学的思维特征
全科医学是以系统整体论为哲学基础，与中医的医学观和思维具有一致性和相通性。中医学经过两千多年的发展，形成了具有系统整体性哲学思想、完善的医学理论、丰富的诊疗手段和大量的文献资料的医学体系。随着人们健康观念的变化，疾病谱的转变，中医的科学性、先进性越来越得到国际社会的认可，现代全科医学的哲学思想和医学理念逐渐向中医学靠拢，并趋向融合和统一[7]。中医全科医学源于中医学，又融合现代全科医学的理念，伴随着它的诞生和发展，必将形成新的医学体系。
3.2.1 天人相参的整体观
全科医学与中医学都具有整体思维的医学观，这一点不谋而合。全科医学的生物心理社会医学模式及“整体医学”理念与中医学“天人合一”观具有相关性。中医学受到天人合一的整体观影响，主要从自然之天与人的关系角度来研究天人关系以及人的生命活动，《素问·咳论》提出了“人与天地相参，与日月相应”，系统阐述了天人合一的原理和天人相互影响的表现，并由此奠定了中医学的整体观基础。中医学整体观念可以体现出中国哲学整体思维在医学领域的具体应用。
在全科医学中首先是把人看成一个整体，既重视病，更重视人，既重视部分，更重视整体。正确处理部分与整体之间对立统一的辩证关系是全科医学的使命。中医全科医学，更是把整体思维作为指导思想，提供各项医疗服务，包括整体的诊断及鉴别诊断，整体的治疗疾病及控制症状，预防疾病及功能康复，满足病人的需要及改善个人的生活质量，改善全体人民的生活质量及健康促进。
3.2.2 辨证论治的诊疗观
辨证论治是中医全科医学的服务方法重要组成部分，也是中医诊治疾病的基本原则。辨证是运用中医理论，运用望、闻、问、切四诊的方法搜集症状、体征等资料，进行整理、综合、分析、归纳，辨明疾病的病因病机、病位病性和邪正盛衰变化，从而作出诊断的过程，是中医认识和诊断疾病的方法。论治是根据辨证和四诊合参的结果，选择相应的治则和治法，对病证具体施治的过程。根据治疗效果检验辨证正确与否，评估施治的准确性。
中医学的辨证论治思想和全科医学中“以人为中心的健康照顾”，为病人提供个体化的理念不谋而合。全科医生在诊疗过程中，不仅注重解决病人的疾患问题，同时对其健康问题进行管理，在了解病人症状、病理变化的同时，还关注病人的职业、家庭、心理和社会环境等因素，从而发现影响其健康的问题。这种以人为本的健康管理，与专科医疗以疾病为中心的照顾有着本质区别。
3.2.3 未病先防的养生观
全科医疗强调个体性、持续性和综合化照顾，强调疾病的预防，强调早期发现并处理疾病，维持健康。中医学注重“未病先防”“已病防变”“愈后防复”，不但符合全科医学的特点，还延伸了全科医学的内涵，使得中医全科医学形成预防、治疗、康复的一条龙模式[8]。
中医全科医学的“治未病”理念，加之“食药并重的营养观”和“形神并调的养生观”，关注个体的全周期健康状况。中医全科医生和专科医生不同，也更加关注病人的亚健康状态。而近年来，随着人们生活水平的提高，中医治未病的理念也越来越被百姓接受，在中医院的治未病科或者综合医院的中医科，膏方、穴位敷贴等逐渐被普及，而艾灸、药膳等中医特色养生方式也逐渐被推广。中医全科医学在疾病的预防方面大有可为，基层中医全科医生可以充分发挥中医治未病的优势，让社区医疗在维护居民健康中发挥更重要的作用[9]。
随着近年来医疗卫生体制的改革，社区卫生服务体系的构建、中医药在基层医院的推进和全科医学的发展受到前所未有的重视。在21世纪，中医全科医学作为一门新兴学科，将会发挥尤为重要的作用。中医运用来源于实践和基层的“一根针，一棵草”的治疗手段，节约大量昂贵的检查费用；全科医学又承担着基本医疗保健、普通医疗服务、首诊服务，两者结合更适合广大社区和家庭。而诸如推拿、刮痧、拔罐、放血、熏蒸等中医适宜技术，发挥着中医学“简、便、廉、验”的优势。社区卫生需要全科医学，中医全科医学也需要大力发展。
4.1 推进人才培养
中国全科医学起步较晚，导致目前全科医学人才数量不足，中医全科人才更是严重匮乏，远远不能满足基层和社区临床医疗服务的需求。随着经济社会水平不断发展，与日益增长的社会需求相比，全科医生存在很大缺口。我国全科医生收入低、职称晋升难、职业吸引力弱、造成人才匮乏的问题十分突出[10]。按照《中医药人才发展“十三五”规划》中提出，到2020年实现人才结构进一步优化，中医类别全科医生占全科医生总量的20%，基本实现每10万城乡居民有4名~6名合格的中医类别全科医生[11]。发展中医全科医学，人才培养是关键。推动全科医学的发展，加快壮大全科医生的队伍，尤其是中医全科医生的人数，为深化医改、建设健康中国提供有力的人才支撑。
经过多年发展，我国已经逐步建立起全科医生培养体系，院校教育、毕业后教育、继续教育，三位一体的模式日趋成熟。中国医科大学、首都医科大学等相继成立全科医学专业，各大中医药院校设置中医全科学，并开展农村订单定向医学生免费培养。2014年国家卫健委正式启动住院医师规范化培训制度，并将全科医学纳入36个培训专业。中医全科医师规范化培训，为社区的中医技术人员提供理论学习的机会，提高慢性病、常见病、多发病的中医诊疗能力，使其转型成为合格的“全科型”中医师；同时也可以为应届毕业生树立正确的基层服务理念，成为真正适应社区，“下得去、留得住、用得好”的合格的基层卫生人才[12]。
4.2 推广适宜技术
中医全科医学以中医药理论为基础，注重整体观念，强调辨证论治，有着中医药适宜技术等丰富的治疗手段。这与当代全科医生具有多种医疗服务能力及对疾病的预防保健和康复的基本知识和技能的要求不谋而合[13]。因此，发展中医全科医学，推广中医药适宜技术势在必行，发挥着相辅相成的作用。
中医药适宜技术包括中药、针灸、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、穴位敷贴等，其“简、便、廉、验”的特点，长年来不仅受到广大患者的欢迎，也符合全科医学中社区卫生服务的发展方向。它对常见病、多发病、慢性病的防治，降低居民医疗费用，解决就医困难等均有益处[14]。推广基层中医药适宜技术，组织各类讲座和培训，并提供上级医院进修的机会，能让更多的基层中医工作者，尤其是中医全科医生在较短的时间内，掌握行之有效又易学能用的治疗手段，从而更好地为患者提供医疗服务。这样，既方便了居民百姓，解决了看病难的问题，又缓解了大医院的就诊压力，起到分级诊疗的效果。在社保资金紧张的形势下，为国家和个人节省了巨大的医疗开支。
4.3 推动基层发展
21世纪以来，医疗体制改革的关键就是医疗政策应该向基层医疗、全科医疗、预防保健方面倾斜。国务院和国家中医药管理局等部委下达的各项意见鼓励社区卫生服务中心和乡镇卫生院，要积极采用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术[15]。中医全科医学的发展，更符合预防、治疗、康复为一体的社区卫生服务体系，其简、便、廉、验的特点也更容易被社区居民接受。因此，对于基层社区医院来说，中医全科医学是“最经济、最适宜”的医疗服务模式，既能响应我国卫生事业发展和医疗卫生体系改革的需要，又能满足群众对医疗卫生服务的需求[16]。
长期以来中医药在社区有着深厚群众基础，深受老年群体的欢迎，符合低收入、高效益、低成本、广覆盖的要求。伴随中医全科医师的培养、中医药适宜技术的开展，可以推动社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构诊疗范围扩大，有利于开展各类中医操作、丰富诊疗手段，为社区居民提供更便捷、更多样的医疗选择，避免涌向三甲医院的情形出现，更好地落实分级诊疗制度。
中医全科医学是建立在中医学理论基础上，融合西方全科医学理念的一门新兴学科，起步晚却发展迅速。研究中医全科医学思想，看到了中西医这两大医学体系在哲学层面的交融，看到了中西医结合的切入点和方向。通过对中医全科医学观的哲学反思，可以看到中医学的理论内涵和全科医学内涵相通性和契合点，都强调整体观、辨证观、预防观，其应该受到重视和推动。促进发展中医全科医学，为中医的社会实践模式指明方向，也是对全科医学的重要补充，既符合国家医改政策，也为居民百姓提供医疗便利，事关民生，更具有现实意义。
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原文标题：中医全科医学的哲学反思和现实思考。出自《医学与哲学》2020年，第41卷第21期：75-79页.