什么时候可以用“脓毒血症”作主要诊断？

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和呼吸衰竭一样，脓毒血症也是一个看起来比较贵的诊断。然而，什么时候能用脓毒血症作主要诊断，大家常常莫衷一是。

老徐经过大量走访、研究，觉得问题主要出在两方面：一个是主要诊断的选择原则尚不完善，一个是国临版编码库更新滞后。

我们先来看个案例，这个案例出现在国家病案质控中心“提高主要诊断编码正确率”培训会上，相信大多数小伙伴都参加了此次培训。

在这个案例中，主要诊断克雷伯杆菌败血症，其他诊断脓毒性休克，这没什么问题。但是其对应的编码看起来就比较别扭，A41.5和A41.9是矛盾的。

这是因为，在WHO 2008版ICD-10中，脓毒性休克被分类于A41.9，而在2010年已经修正为R57.2。虽然我们并不一定要紧跟WHO的节奏，但毕竟已经东京奥运会了，还在使用北京奥运会时的编码库确实有些不妥。

好消息是，医保版ICD-10使用了比较新的编码库，所以在上传数据的时候脓毒性休克A41.900x003会被映射到R57.200。

在ICD-10中，与脓毒血症相关的编码有A40（链球菌性脓毒症）、A41（其他脓毒症）、R65.1（严重脓毒症）和R57.2（脓毒性休克）。

我们知道，脓毒血症是一个连续的临床过程，从局部感染开始，发展到全身感染，严重者出现脓毒性休克，危及生命。

那么，假如患者来院时已经存在脓毒性休克，后经救治后好转出院，主要诊断该怎么选择呢？是选择最重的脓毒性休克，还是选择病因局部感染？或者选择脓毒症或严重脓毒症？

其实，这个问题很简单，不需要像培训时那样绕来绕去。

首先，不管是ICD-10的编码规则，还是医保结算清单的填报规则都提出，有明确诊断时R编码不作主要诊断，这也是国际通用的准则，因此可以排除R65.1（严重脓毒症）和R57.2（脓毒性休克）。

现在只剩下局部感染和脓毒血症。

虽然局部感染是脓毒血症的病因，但《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中指出，疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

脓毒血症是局部感染的严重阶段，是促使患者入院更迫切的因素，是本次住院诊疗的问题核心，因此，应选择脓毒血症作为主要诊断。

另外，有朋友会问，按照上面的说法，是不是脓毒性休克永远都不能作主要诊断？

关于这个问题，老徐只能模仿官方的语气来回答：“脓毒性休克原则上不能作为主要诊断”。

来源：老徐编码