治痹用药配伍特色探析

气味作为中药属性的根基， 决定了其功用。 随着 中药愈来愈广泛地应用， 中药气味配伍的研究亦不 断深入 [1] ， 辛开苦降、 辛甘化阳、 寒温并用等作为气 味配伍常见形式， 临床广泛用于治疗各种病证。 加强 气味配伍的研究， 更有利于从新高度、 深层次把握治 病规律。

痹证的病因病机， 多为风、 湿、 寒、 热等邪气相 夹杂， 痹阻经络关节， 气血运行不畅所致， 是以肌 肉、 筋骨和关节等出现酸痛、 重着、 灼热， 或关节肿 大、 僵直、 变形为主要表现； 治法多以扶正祛风散寒 除湿、 调理阴阳为主。 古今医家在治痹用药中精于配 伍， 本文试从中药配伍角度， 探讨其用药规律， 以冀 对临床遣方用药有所裨益。

寒热并用

痹证的发生， 往往与风、 湿、 寒、 热等邪气相关， 临床表现或为寒、 或为热、 或寒热错杂， 而“寒热配伍” 则是治痹一大特色。 针对风寒湿痹， 以辛温散 寒， 伍以苦寒之品， 可防温燥伤阴， 亦寓 “辛开苦降” 之意。 如《素问·病机气宜保命集》麻黄续命汤中， 用温热之麻黄、 附子配伍苦寒之黄芩； 《备急千金 要方》 之防己汤， 以性温之桂枝、 生姜等祛风散寒除 湿， 配伍性寒防己利水兼以坚阴， 可防温燥伤阴之虞 等， 皆属寒温配伍。 而对风湿热痹， 以寒凉药清热利 湿， 配伍辛散温通之品， 以防寒凉阻遏气机， 如《圣 济总录》 之防风丸， 则伍性温之防风、 羌活； 吴鞠通 《温病条辨》载宣痹汤治疗湿热痹， 以性味苦寒之 防己为君药， 配伍以性温之蚕沙、 半夏以除湿化浊， 温经通络等， 皆属寒温并行。

寒热错杂在痹症的发病过程中实属多见， 病机 多为感受风寒湿热， 四邪杂至， 或气机痹阻、 日久化 热， 或感受寒湿， 过用热药等， 治疗多寒热并用， 调 和阴阳， 相反相成。 如《温病条辨》中之杏仁薏苡汤 治疗风暑寒湿杂感之证， 以辛温之桂枝行气通阳， 去 经络寒湿； 性寒之防己清热利湿， 走经络中之湿邪。 著名医家朱良春在治疗风湿顽痹， 寒热错杂之证 时， 自拟处方川乌、 乌梢蛇、 桂枝、 当归、 生地黄、 白 芍、 知母等， 方中寒热并用， 即是针对寒热错杂之顽 痹 [2] 。 现代医家胡建华常用性温之麻黄、 生姜、 防风 配伍性寒知母， 认为是治疗痹症的绝妙良方， 其妙就 妙在 “寒热并用” [2] 。 可见， “寒热并用” 是调和机体 和药物寒热偏颇最为广泛的配伍形式， 也是治疗痹 证配伍用药的主要特色。

健脾化湿

痹证病位在肌肉、 筋骨、 关节。 脾主肌肉， 司运 化， 喜燥恶湿， 若脾虚失于健运， 则聚湿生痰， 流注关 节， 致其肿胀； 脾气虚弱， 四肢肌肉失于濡养， 易感风 湿之邪。 故在大队辛温香燥祛风湿药中， 配味甘健脾 之品， 可使脾健运则湿浊化， 正气足则卫表得以固， 此外， 亦有 “辛甘化阳” 之妙。 如《金匮要略》防己黄 芪汤配伍黄芪、 白术； 《丹溪心法》中之健步丸配伍 陈皮； 二妙散、 三妙丸、 四妙散等治痹系列方配伍苍 术； 《兰室秘藏》苍术汤中配伍苍术等， 皆属顺应脾 生理特点的配伍方法。 肝主筋脉， 性喜调达， 若肝失 条达， 气滞血瘀， 则筋脉不舒而拘挛， 伍以理气药， 气 行湿化， 气行血行， 如配伍木香、 香附、 降香等。 肾主 骨， 主气化， 肾阳虚衰， 水湿不化， 流注于关节经络， 遏阻气机， 出现肿胀、 屈伸不利， 配通阳利湿药， 可助 气化以通阳， 给水湿以出路， 如 《伤寒论》 之附子汤和 桂枝附子汤配伍桂枝温通助阳化气、 附子以补火助 阳； 又如叶天士治痹中， 常伍以大小茴香、 桂枝、 川楝 子等温通之品。 因此， 在治痹用药中顺应相关脏腑的 生理特性， 配伍以温中健脾化湿之品， 可增强疗效。

扶助正气

正气不足是痹证发生的主要内因， 或脾气不足， 或肝肾亏虚， 或痹证日久化热伤阴， 或气血亏虚等， 以致无力驱邪外出， 病邪由表及里， 深入经络、血 分、 筋骨、 关节。 故针对脾气不足者， 配伍人参、 白 术、 黄芪、 茯苓等益气健脾药， 如 《伤寒论》 之白术附 子汤、 甘草附子汤均配伍白术益气健脾， 扶助正气以 驱邪外出。 肝在体合筋、 肾主骨， 若肝肾亏虚， 易出现 筋骨痿软无力、 肢体废萎不用， 配伍滋补肝肾之品， 有扶正固本之意， 如《备急千金要方》 之独活寄生汤 配伍桑寄生、 杜仲、 牛膝； 现代名医朱良春治疗顽痹， 自拟益肾蠲痹丸配伍鹿衔草、 淫羊藿补肾强骨， 祛风 除湿 [3] 。 如痹证日久， 邪伤正气， 阴虚血燥者， 则应配 以滋阴养血药， 朱丹溪 《格致余论》遣行散治疗 “血 虚有热” 之痛风即单用黄柏为末， 以四物汤送服补养 阴血； 胡斌根据张景岳对血虚血燥者 “非养血养气 不可” 以及叶天士关于虚人久痹宜养肝肾之论， 配 滋补阴血之品以提高疗效， 常以四物汤加阿胶、 龟板 胶、 鹿角胶等血肉有情之品辨证施治 [4] 。 故从张仲景 治痹方中白术、 芍药、 黄芪、 甘草等药的运用， 到现 代医家注重滋养阴血， 充分体现出古今医家治痹同 时， 不忘顾护正气的思想。

化瘀通络

痹证大多为慢性进行性病变， 久病不愈， 外感 和内生之风湿诸邪客于经络骨节， 痹阻气血， 留邪与 气血相搏， 津行不畅， 聚湿成 “痰” ， 血脉涩滞不通， 着而成 “瘀” ， 即 “血停为瘀， 湿凝为痰” ； 痰瘀互结 于骨骱， 或日久郁而化热、 或久用温燥之品， 蕴结成 “毒” ， 正如顾靖远《顾氏医镜》所言： “若邪郁病 久， 风变为火， 寒变为热， 湿变为痛， 又当易辙寻之， 宜通络活血， 疏散邪滞剂中， 而能以降火清热豁痰之 品” 。 因此， 治疗中特别是针对顽痹， 可分别配伍以 化痰、 活血化瘀、 清热解毒和虫类搜剔攻毒药。 如清 代王清任《医林改错》 治疗痹证多以活血化瘀为主， 33方的87味药， 活血化瘀药占1/3之多 [5] ， 有 “治风先 治血， 血行风自灭” 之意； 赵金铎对于痹证属久病血 行瘀滞者， 治以活血行血为主， 用川芎、 牛膝、 当归、 延胡索等 [2] 。 杨德华等 [6] 认为， 痹证晚期以痰瘀阻络 为主， 当以活血祛痰通络治之， 多配伍以白芥子、 天 麻、 皂角等化痰散结之品。 针对热毒炽盛之痹， 《伤 寒论》白虎加桂枝汤中用石膏知母清解阳明气分热 毒； 孙思邈之犀角散以犀角、 黄连、 栀子除气分、 血 分之热毒。 针对顽痹日久， 痰湿瘀浊结聚， 则须配伍 虫类搜剔之品， 方可攻毒散结， 如朱良春教授妙用虫 类药治疗顽痹， 认为经络闭塞， 必借虫药以搜剔窜 透， 方能浊去凝开， 气血通和， 常配伍以乌梢蛇、 土鳖虫、 地龙、 全蝎等 [2] 。 故在祛风湿药中， 根据病机演 变分别配伍以化痰、 活血、 解毒和虫蚁搜剔等化瘀通 络之品， 是中医治痹的又一特色。

去性存用

治疗寒湿痹用药大多味辛性温燥烈， 在大队温 性药物中配伍寒凉药， 去其寒性而取其功用； 相反， 在治疗热痹的大队寒性药物中加辛温之品， 去其温 性而取其功用， 是谓 “去性存用” ， 增强辛味药通络 之功。 前者如《张氏医通》 巴戟天汤治疗冷痹脚膝疼 痛， 用巴戟天、 附子、 肉桂等温热药， 配伍以味辛性寒 之防己， 是去其寒凉之性， 取其辛散通行之力； 后者 如《金匮要略》载白虎桂枝汤， 以性寒之石膏、 知母 清热、 生津， 配伍性辛温之威灵仙、 桂枝等疏风通络 以除湿患； 《医方集解》治疗湿热痹之当归拈痛汤， 以知母、 黄芩、 茵陈等大队寒凉药， 配伍以辛温之羌 活、 防风等， 皆为去其温性， 留其辛行通络之用。 综上， 古今文献中关于痹证病因病机、 治则治 法和治痹方药的记载和论述颇多。 在配伍用药中， 寒热并用、 扶正祛邪最为多见 [7-8] 。 笔者在临床治疗 痹症中， 多以健脾化湿、 化瘀通络为基本治法， 用药 多采用白术、 苍术以健脾除湿、 附子、川乌等辛散 通络， 地龙、 全蝎等虫类药搜剔， 亦需根据病情， 选 择化痰、 清热养阴等药物进行论治， 多有效验。 因 此， 只有在把握前人用药规律基础上， 进行合理而 精妙的配伍， 方能收效， 进而体现出中医药的独特 优势。

来源：中华中医药杂志 作者：梁晓东 刘轶凡 唐迎雪