中医基础-问诊
第三章 问诊第一节 问诊的意义及方法一、问诊的意义——明代张景岳将问诊视为“诊病治要领，临症治首务”问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。1. 问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的可靠依据。2. 了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于诊断和治疗。二、问诊的方法及注意事项1.适宜的环境2.医生的态度3.易懂的语言4.有目地的询问5.围绕主诉深入询问6. 边问边辨，问辨结合7. 危急病人扼要,待病情缓解后，再详细询问8.为病人保密第二节 问诊的内容一、一般情况目的：一是便于与病人家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责，二是获得与疾病有关资料，为诊治疾病提供必要的依据。姓名,婚否,民族 青壮年：气血充盛，抗病力强，多属实证年龄：（体质、用药量） 老年人：气血渐衰，抗病力减弱，多虚证小孩儿：易患水痘、麻疹、顿咳等病中老年：易患中风、肺胀、胸痹等病性别：（病种） 妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变职业：（职业病）长期从事水中作业者：易患寒湿痹病工作接触有害物质：易患矽肺、汞中毒、铅中毒等籍贯：（地方病）岭南地区：疟疾发病率高长江中下游一带：蛊虫病现住址：（传染病）
二、主诉※主诉是指病人就诊时最感到痛苦的症状或体征及其持续时间。※问诊时，抓住主诉，问清主诉中所述症状或体征的原因、部位、性质、程度、时间、加重缓解的因素及伴随症状等。※记录主诉时，要用具体的症状和体征描述，文字简洁精炼，一般不超过20个字。通常不能把病名或病人的诊断检查结果作为主诉。三、现病史发病情况：发病的时间， 起病的缓急，可能的病因和诱因， 最初的症状及其点，当时曾作过何种处理。病变过程：发病后症状的性质、程度有何变化何时加重或减轻，何时出现新的症状，病情变化有无规律。诊治经过：曾作过哪些检查，结果怎样作过何种诊断，依据是什么经过哪些治疗，治疗的效果及反应。四、既往史平素健康状况：素体健壮，现患疾病属实证的可能性较大；素体虚弱，现患疾病属虚证的可能性较大。既往患病情况：包括病人过去曾患过何种疾病，是否接受过预防接种，有无药物或其他物品的过敏史，做过何种手术治疗等。五、个人生活史生活经历：劳动性质、经济状况（有助于排出某些地方病或传染病的诊断）——“疏五过论”之一：尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名脱营。尝富后贫曰失精。致病不在脏腑，不变躯形，不知病名。病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。精神情志：暴怒伤阴，暴喜伤阳，暴乐暴苦伤精。（有助于对病情的诊断，开展相应的心理治疗）生活起居：过度劳逸致病——《素问·五劳》久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。饮食嗜好：饮食不节、不洁、五味偏嗜——“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味”味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。※五禁：肝病禁辛、心病禁咸、脾病禁酸、肾病禁甘、肺病禁苦婚姻生育史六、家族史主要询问遗传病、传染病第三节 问现在症张景岳<<十问歌>>:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问久病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速崩漏皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验.一. 问寒热重点:寒热的概念,产生的机理;问寒热的要点;恶寒发热,但寒不热,寒热往来的概念及内容1.寒:怕冷,病人的主观感觉恶风,遇风觉冷,避之可缓畏寒,添衣加被或近火取暖能缓解恶寒,添衣加被或近火取暖不能缓解寒战,恶寒严重,伴有全身发抖2.热:发热,体温升高或体温正常但患者自觉全身或局部发热五心烦热,胸中烦热,伴有手足心热骨蒸发热,有热自骨髓向外蒸发之感3.寒热产生机理:病邪性质,机体阴阳盛衰4.问寒热的要点:先问是否有怕冷或发热的症状,若有,接着问寒热出现时间,轻重,持续时间,相关兼症5.三种症状的概念,内容及鉴别类型临床特征临床意义(多见)恶寒发热恶寒与发热同时并见外邪袭表的表证但寒不热只感寒冷,不发热阴盛或阳虚的里寒证但热不寒只发热,不怕冷阳盛或阴虚的里热证寒热往来恶寒与发热交替发作正邪交争,互为进退的半表半里证恶寒重,发热轻:外感风寒,风寒表证(一)恶寒 发热 恶寒轻,发热重:外感风热,风热表证邪 正 发热轻而恶风:外感风邪,伤风表证(二) 但寒不热新病恶寒:外感病初起尚未发热,或寒邪直中脏腑,属里实寒证久病畏寒:经常怕冷,得温可减,属里虚寒证(三) 但热不寒壮热: 持续39度以上,恶热;外邪入里,正邪相搏,属里实热证潮热:日晡(下午3到5点),阴虚(午后及夜间),湿温,瘀血微热:37-38度,或自觉发热;有气虚,气郁,阴虚,小儿夏季热等(四) 寒热往来发有定时,一日多次无规律,伤寒病邪入少阳,邪正争与半表半里发无定时,一至三日一次定时,伴疼痛,口渴多汗等,见于疟疾二. 问汗重点:汗出机理,生理之汗与病理之汗的概念;问汗的要点;表证辨汗，里证辨汗，局部汗出常见症状及临床意义1. 汗出机理:汗为阳气蒸化津液从玄府达体表而成,可调和营卫,滋润皮肤.2. 生理之汗:体力活动,进食辛辣,气候炎热,衣被过厚,情绪激动等3. 病理之汗:当汗出而无汗,不当汗出而汗多,仅局部出汗等4. 问汗的要点:有无汗出,出汗时间,多少,部位,主要兼症等5. 三种出汗常见症状及临床意义（一）表证辨汗表证有汗：风袭表证，或风热表证表证五汗：风寒表证（二）里证辨汗自汗，日间汗出，运动加剧，气虚或阳虚盗汗，入睡汗出，醒后汗止，阴虚内热或气阴两虚里证汗出 绝汗（脱汗），病危而大汗不止，亡阴（热汗），亡阳(冷汗）战汗，恶寒战栗后出汗，温病或正邪斗争转折点，热退则佳反则危黄汗，湿热交蒸里证无汗：当汗出而无汗，阳气不足或津血亏耗，多见于久病体虚（三）局部汗出头部汗出，（实）上焦热盛，中焦湿热；（虚）元气将脱，津随阳泄半身汗出，无汗侧病变，风痰或瘀痰等阻滞经络手足汗出，其他部位无汗或少汗，阳气内郁，阴虚阳亢或中焦湿热心胸汗出，虚证，心脾两虚或心肾不交阴部汗出，下焦湿热三、问疼痛一、疼痛性质（判断病邪性质）机理特点病因实证不通则痛新病、痛剧、持续、拒按多因外泄入侵，或气滞血瘀，或痰浊阻滞，或食积、虫积或结石等实邪阻滞脏腑经络，使气血运行不畅而致；虚证不荣则痛久病、痛轻、间痛、喜按多因气血不足或阴精亏损，使脏腑经络失养所致。1.胀痛: 气滞。2.刺痛：瘀血。3.走窜痛：气滞。4.固定痛：血瘀、寒湿痹病。5.冷痛：寒邪阻络所致——实证 。阳气不足——虚证。6.灼痛：（热证）火邪窜络—实热。阴虚火旺—虚热。7.绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。8.隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足。9.重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，或肝阻上亢，气血上壅所致。10.闷痛：疼痛伴满闷、憋闷感。痰湿困阻气机。11.酸痛：疼痛伴酸楚不适。为湿邪困阻经络。12.掣痛：引痛。经脉失养或阻滞不通所致。13空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致。二.问疼痛部位1、头痛：（有外感头痛与内伤头痛之分）（1）常见病因：实证：外感风寒暑湿火、痰浊瘀血、郁火阳亢——阻滞或上扰清窍。虚证：气血精髓亏少，不能上荣于头——脑海亏虚而头痛。（2）根据头痛部位确定病在何经前额连眉棱骨痛——阳明经后枕痛连项背——太阳经两侧头痛—少阳经巅顶痛者—厥阴经头痛连齿——少阴经头痛昏沉，伴呕吐——太阴脾经此外，某些目、鼻的疾病亦可引起头痛2.胸痛：（心肺病变）心---胸前“虚里”部位作痛，或痛引肩背内臂，伴胸闷、心悸胸痹：左胸心前区憋闷作痛，时痛时止---痰、瘀等实邪阻滞心脉；真心痛：胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷---心脉急骤闭塞。肺--胸膺部位作痛，兼咳喘、咳痰--肺痨、肺痈、肺癌、支饮<1>、胸痛，干咳或痰少，颧红盗汗，午后潮热---肺阴亏虚，虚火灼伤肺络<2>、胸痛，咳喘气粗，壮热面赤---热邪壅肺，肺络不利<3>、胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰---痰热阻肺，热壅血瘀3.胁痛：（肝胆病变）<1>、肝郁气滞---胁肋胀痛或窜痛，情志抑郁，胸闷善太息<2>、肝胆湿热---胁肋胀痛灼热，口苦口干，纳呆厌油腻，苔黄腻<3>、肝火炽盛---胁肋灼痛，头晕胀痛，面红目赤，急躁易怒<4>、肝血瘀阻---胁肋刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按，夜间尤甚，舌紫暗<5>、饮停胸胁之悬饮---胸胁饱满胀痛，咳唾痛剧4.脘痛：（又称胃脘痛）胃失和降，气机阻滞可导致胃脘疼痛实证---进食后痛势加剧 虚证---进食后疼痛缓解寒证---胃脘冷痛，得温减、遇寒剧 热证---胃脘灼痛，喜凉恶热5.腹痛：小腹--膀胱、子宫、大、小肠大腹--脾、胃、胰；少腹--肝经循行部位<1>、脾胃虚弱---大腹隐痛，喜温喜按，食少便溏<2>、膀胱湿热---小腹胀满而痛，小便频急涩痛<3>、肠道气滞---小腹或少腹疼痛，痛而欲泻，泄后痛减<4>、胞宫气滞血瘀---小腹胀痛或刺痛，与月经周期有关<5>、寒凝肝脉---少腹冷痛拘急6.腰痛：肾虚失养，寒湿侵袭，瘀血或结石阻滞，带脉损伤<1>寒湿痹痛--冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。<2>瘀血阻络--腰痛部位固定，痛势较剧。<3>肾虚腰痛--酸痛无力，不能久立，久行，负重。<4>经络痹阻--腰脊疼痛连及下肢<5>结石阻滞--腰部突然剧痛，牵掣少腹部疼痛，伴尿血7.背痛：经络受邪。（督脉、足太阳、手三阳。）<1>寒湿阻滞或督脉损伤--脊背痛不可俯仰<2>风寒客于太阳经--背痛连项<3>风寒湿邪侵袭，局部经络阻滞不通--肩部作痛，固定或走窜不定，遇风寒痛增8.四肢痛：风寒湿邪侵袭，湿热蕴结，痰瘀阻滞，气血运行不畅<1>行痹（风邪）；四肢疼痛，游走不定<2>着痹（湿邪）；四肢沉重<3>痛痹（寒邪）；疼痛剧烈，遇寒尤甚，得热痛缓<4>红肿热痛（风湿热邪）：关节红肿热痛<5>尪痹（湿热久蕴，痰瘀阻络）：关节痛剧，伴肿大变形，屈伸受限<6>肾虚：足跟或胫膝酸痛9.周身疼痛：经络、筋脉。(寒湿困阻、气血亏虚)实证（风寒湿邪，经气不利）：新病周身疼痛虚证（气血亏虚，筋脉失养）：久病卧床不起而周身疼痛四、问头身胸腹不适（指询问头身胸腹部位除疼痛以外的其他不适或异常感觉的有无及特点。主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、嘈杂、腹胀、身重、麻木、乏力等症状。）一、问头部1.头痛：（1）根据头痛部位确定病在何经头痛连项——太阳经两侧头痛—-少阳经头痛连齿——少阴经巅顶痛者—-厥阴经头痛昏沉，伴呕吐——太阴脾经前额连眉棱骨痛——阳明经（2）常见病因：实证：外感风寒暑湿火、痰浊瘀血—— 阻滞或上扰清窍。虚证：气血精髓亏少，不能上荣于头——脑海亏虚而头痛。2.头晕肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数；肝阳上亢：头晕胀痛耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细,恼怒加剧;气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重；痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻;瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通;肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精。二、问周身1、身 痛实证----外感风寒、风湿、暑湿疫毒虚证----久病卧床，气血不和。2、身 重：湿邪困脾、脾虚湿困。3、四肢痛：行痹(风)；着痹(湿)；痛痹(寒)；红肿热痛(风湿热邪)风寒湿侵袭、湿热蕴结肌肉、筋脉、关节——气血不行。气血阴精亏虚——肌肉筋脉失养。4、腰 痛：寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。三、问胸部（心肺病变）1、胸痛心痛：胸前“虚里”部位作痛或痛彻内臂、彻背瘀血痰湿、寒凝气滞——心脉痹阻，不通则痛 (阳虚为本)肺痛：胸膺作痛，与呼吸运行有关外感六淫、痰饮、痰火——气机不畅。四、问胁部（肝胆病变）肝胆：肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、瘀血阻滞----少阳病肺：悬饮五、问胃脘部（寒、热、食积、气滞—胃失和降）实证——食后痛势加剧 虚证——进食后疼痛可缓解六、问腹部1、腹痛：实证：寒凝、热结、气滞、血瘀、食积虫积。虚证：气、血、阳虚。2、腹胀：实证——拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机虚证——喜按，多因脾胃虚弱，失于健运所致七、问头身胸腹（三）心悸惊悸不安，恶梦纷纭—--惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花—--营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津—--阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗——心阳亏虚心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩——心脉瘀阻畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢——脾肾阳虚，水气凌心五、问耳目（一）问耳【主要询问有无耳鸣、耳聋、重听等听觉的异常变化；耳聋、耳鸣可单独出现也可同时并见；临床注意询问其特点、新久、程度以及兼症。】1.耳鸣（Tinnitus）：指患者自觉耳内鸣响。实证：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减或加重——肝胆火盛，上扰清窍所致虚证：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止——肝肾阴虚，肝阳上扰；或肾虚精亏，髓海不充，耳失所养2.耳聋 (Deafness) ：指患者听力减退，甚至听觉丧失。实证：（新病）耳暴聋——肝胆火逆，上壅于耳，或药毒损伤耳窍。若温病出现耳聋，多由热邪蕴结上焦，蒙蔽清窍。虚证：久病耳渐聋——精气虚衰，不能上充清窍。年老耳渐聋——精衰气虚。3.重听（Diplacusis）：指患者听力减退，听音不清，声音重复。虚证：日久渐致重听——肾之精气虚衰，耳窍失荣实证：骤发重听——痰浊上蒙或风邪上袭耳窍。（二）问目1.目痛(Ocular pain):自觉两目干涩不适,痛剧多实，痛微多虚肝火上炎：目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者风热之邪上行：目赤肿痛，羞明眵多者，为暴发火眼或天行赤眼。阴虚火旺：目微赤微痛，时痛时止，并感干涩。2.目眩(Dizziness):视物旋转动荡，或眼前如有蚊蝇飞动，亦称眼花。实证：兼有面赤头胀、头痛头重——风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍虚证：伴有神疲气短,或头晕耳鸣——中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，目窍失充养,多见于年老或久病3.目昏(Blurred vision): 自觉视物昏花，模糊不清雀盲(Night blindness): 白昼正常，黄昏后或暗室中则视物不清歧视：视一物成二物，且模糊不清——肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致,常见于久病或年老体弱4. 目痒（Ocular itching）：指自觉眼睑、眦内或目珠瘙痒。两目奇痒，羞明流泪，有灼热感——肝经风火上扰所致两目微痒而干涩——血液亏虚，目失濡养。六、问睡眠询问要点：睡眠时间的长短、入睡的难易、是否易醒、有无多梦等①失眠(Insomnia):不易入睡，或易醒而不再睡，或易惊醒，或彻夜不眠，常伴有多梦。又称不得眠或不寐（阳不入阴，神不守舍）1、经常不易入睡，心烦多梦，腰膝酸软——心肾不交 虚2、睡而易醒不能再睡，心悸乏力 ——心脾两虚3、睡而不酣时易惊醒，口苦眩晕 ——胆郁痰扰 实4、彻夜不眠，且常并见多梦胃脘不适 ——食滞内停②嗜睡(Somnolence):神疲思睡，常不自主入睡，也称多寐或多睡眠实:困倦嗜睡,头目昏沉,胸闷脘痞,体困重——痰湿困脾，清阳不升虚: 饭后嗜睡、神疲倦怠食少纳呆——中气不足，脾失健运大病之后，正气未复——神疲嗜睡。精神极度疲惫，欲睡未睡，似睡非睡——心肾阳虚，阴寒内盛◇嗜睡≠昏睡,嗜睡者，易入睡，但呼之即醒，神志清楚；昏睡者，神志不清，不能正确应答，甚则神识昏迷，属昏迷范畴，病情危急。七、问饮食口味了解脾胃及有关脏腑功能盛衰、体内津液盈亏及输布是否正常注意了解有无口渴、饮水多少、喜冷喜热，有无食欲、食量多少、食物的喜恶，口中有无异常味觉和气味等。（一）问口渴与饮水（体内津液的盈亏与输布情况的反映）1、口不渴（津液未伤）:寒证、湿证、无明显热邪2、口渴多饮（津液损伤）:燥热证临床表现临床意义口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数里热炽盛多饮，多尿，多食易饥，机体消瘦消渴病3、渴不多饮（阴液耗损/津液输布障碍）临床表现临床意义口咽干燥不多饮，兼颧潮红盗汗，舌红少津阴虚证渴喜热饮，饮水不多或水入即吐痰饮内停/阳气虚弱渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，脘闷苔黄腻湿热证口干但欲漱水而不欲饮，兼舌紫暗或有瘀斑瘀血内停（二）问食欲与食量（与脾胃功能直接相关）1、食欲减退:包括“不欲食”、“纳少”、“纳呆”。实证:饮食停滞、湿邪或湿热内阻――脾运失职虚证:脾胃虚弱――运化无能临床表现临床意义食欲减退，兼神疲倦怠，面色萎黄，舌淡脉虚脾胃气虚食少纳呆，兼头身困重，脘痞腹胀，舌苔厚腻湿盛困脾2、厌食:厌恶食物或恶闻食气，又称“恶食”临床表现临床意义厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满疼痛食积胃脘厌油腻食物，兼脘痞腹胀，呕恶身重，便溏不爽脾胃湿热厌油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦尿黄，身目发黄肝胆湿热呕恶厌食，甚至食入即吐妊娠反应，严重者为妊娠恶阻3、消谷善饥（胃火炽盛，腐熟太过又叫“多食易饥”）临床表现临床意义消谷善饥，大便干燥胃热证消谷善饥，形体消瘦，口渴多饮消渴病多食善饥，大便溏泻胃强脾弱生长发育旺盛正常生理现象4、饥不欲食胃阴不足，虚火内扰――饥不欲食，干呕，呃逆蛔虫内扰（脾气亏虚――运化功能减弱）5、偏嗜食物（多见于妇女妊娠）偏嗜异物（多见于小儿蛔虫症）6、食量变化食欲渐复，食量渐增――胃气渐复，疾病向愈；疾病过程中食欲减退，食量渐退――脾胃渐衰，疾病渐重除中――久病或重病,已无食欲，突然欲食或暴食，属脾胃之气败绝，为病危假神的表现之一（三）问口味（脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映）1、口淡: 脾胃虚弱、寒湿阻中或寒邪犯胃2、口甜: 口甜黏腻不爽――脾胃虚热口甜而少食，神疲乏力――脾气亏虚3、口黏腻: 痰热内盛、痰湿中阻、寒湿困脾4、口酸: 伤食、肝胃蕴热5、口苦: 心火上炎、肝胆火热6、口涩: 多与舌燥同见，为燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆7、口咸: 肾病、寒水上泛八、问二便大便的排泄由大肠所司，并与脾胃腐熟运化、肺气肃降、肝疏泄、肾阴阳调节等相关。小便排泄由膀胱所司，需肾的气化、脾的运化、肺的肃降和三焦的通调的协同作用。问二便可了解消化功能、津液代谢情况，亦是判断相关脏腑病变与疾病寒热虚实的重要依据。注意询问大小便的性状、颜色、气味、排便次数、时间、量的多少、排便时的感觉以及兼有症状等。（一）问大便（正常人一般每日大便一次或隔日一次，为黄色成形软便，排便通畅，便内无脓血、黏液及未消化的食物等）1、便次异常（便秘&泄泻）（1）便秘:临床表现临床意义实证便秘，高热，腹满胀痛，舌红苔黄绿，脉数热结肠道虚证便秘干燥，口干咽燥，口臭头晕，舌红少津，脉细涩，病程较长津液亏少便秘（便如羊矢），五心烦热，颧红盗汗，病程长，舌红少苔或无苔，脉细数阴血不足排便困难，大便软少，面白神疲，舌淡脉虚，多见于老年人及久病体虚者气虚传送无力肠道气机窒塞，便秘成块，面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脉沉迟无力阳虚寒凝（冷秘）（2）泄泻临床表现临床意义实证便泻不爽，酸腐臭秽（臭如败卵）夹有不消化食物，泻后腹痛减伤食大便时干时稀（溏结不调），泻后则安肝脾不和腹痛腹胀矢气，排出不爽肝气犯脾，肠道气滞大便清晰如水样，急性发病，腹部冷痛较剧寒湿泄泻虚证便溏而腥，完谷不化，或如鸭溏脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）大便先干后稀，面白，腹胀纳少脾胃虚弱久泻久痢不愈者，肛门气坠中气下陷五更泄肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积2、便质异常临床表现临床意义完谷不化脾胃虚寒，肾阳虚衰溏结不调时干时稀肝郁脾虚，肝脾不调先干后溏脾胃虚弱黏液脓血便湿热积滞蕴结肠道便血先便后血，便血紫暗胃肠瘀血伤络或脾虚气不摄血先血后便，便血鲜红且不融合肠热内盛，灼伤血络或肛门3、排便感异常临床表现临床意义肛门灼热大肠湿热或热结旁流，热迫直肠里急后重（腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，频频登厕，便出不爽）湿热内阻，肠道气滞,见于湿热痢疾排便不爽兼腹痛，泻下黄糜黏滞大肠湿热兼腹胀矢气肝郁乘脾夹有未消化食物，酸腐臭秽，泻后腹痛减轻伤食兼腹胀食少，便溏脾虚气陷滑泄失禁（大便失禁）腹泻势急而无法控制或神识昏迷而自行流出热迫大肠久病体虚或年老体衰或久泻不愈脾肾虚衰肛门气坠脾虚中气下降（二）问小便实证 下焦湿热---淋证,小便频，短赤急，涩痛灼热气化不利---癃闭肾阳虚肾气不固---小便频数，量多色清，夜间尤甚虚证 肾阳虚，气化无力---癃闭 & 肾气虚---余沥不尽，失禁遗尿肾虚 消渴，脑神病变---燥热阴虚，肾阳偏亢，多尿，多饮，形瘦尿量异常临床表现临床意义小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证多尿多饮多食，消瘦消渴病尿赤量少热盛津伤或汗吐下伤津尿少浮肿肺脾肾功能失常。气化不利，水湿内停尿次异常临床表现临床意义尿频实证:小病短赤而急迫膀胱湿热，气化失职虚证:量多色清，夜间尤甚肾阳不足，气化不及癃闭:小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭实证:膀胱湿热，肺热气壅或瘀血、结石阻塞下焦虚证:肾阳不足，无力气化，津液内停或脾气不升，浊阴失降排尿感异常临床表现临床意义小便涩痛湿热蕴结，膀胱气化不利（淋证）余沥不尽（尿后余沥）肾气不固，膀胱开合失司小便失禁肾气不固或下焦虚寒，膀胱失约遗尿肾气不足，膀胱失约九、问女子由于妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理病理特点，所以对妇女的问诊除一般问诊内容外，还应包括月经、带下、妊娠、产育的情况。1、 问月经（1）经期异常：包括月经周期异常和行经天数异常月经先期 气虚不摄血，冲任不固；或热入冲任，迫血妄行所致月经后期 经血亏虚，血海失充；或宫寒气滞血瘀导致血行受阻月经先后不定期 肝郁气滞、脾肾虚损、淤血阻滞，血海蓄溢失常经期延长 气虚不摄，冲任失固；或气滞血瘀，阻滞胞脉；或阴虚内热，血海不宁（2）经量异常月经过多 血热迫血妄行；或气虚冲任不固；或血瘀阻滞包络所致月经过少 虚：精血亏少或气血两虚实：寒凝胞宫或气滞血瘀，或痰瘀阻滞（3）经色、经质异常淡红质稀 气虚血少 深红质稠 血热内炽经色紫暗，夹有血块，伴小腹冷痛 寒凝血滞（4） 崩漏：热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻冲任，血不归经（5）闭经：病理性闭经主要是因冲任气血失调所致虚：多因肝肾精血不足；或冲任气血亏损；或阴虚血燥，血海空虚实：多因气滞血瘀或寒凝血瘀；或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通（6）痛经小腹胀痛或刺痛 多属气滞或血瘀小腹冷痛，得温痛减 多属寒凝或阳虚小腹隐痛，劳则加剧 多属气血两虚，胞脉失养2、问带下（1） 白带色白量多，质稀，淋漓不断 脾肾阳虚，寒湿下注色白质稠，状如凝乳或豆腐渣，味酸臭伴阴部瘙痒 湿浊下注（2） 黄带带下色黄质黏，气味臭秽 湿热下注（3） 赤白带白带中混有血液，赤白杂见，质黏无臭 肾阴不足，阴虚火旺黏腻臭秽 肝经湿热下注或热毒蕴蒸*十、问男子询问男子有无阴茎勃起及排精方面的异常情况阳痿：肾阳不足，命门火衰；或心脾两虚，气血不足；或肝郁气滞，血行不畅；或惊恐伤肾；或湿热下注，宗筋弛纵。若阳痿继发于外伤或手术之后，多属瘀血阻络所致。①遗精：心肾不交 or湿热下注 or心脾两虚 or 肾阳虚，肾气不固②早泄：肾阳亏虚；或肾阴不足十一、问小儿问出生前后情况：①新生儿疾病，问先天因素（妊娠期和产育期母亲营养状况）和分娩情况（是否早产、难产）。②婴幼儿易患营养不良、“五迟”、“五软”，应问喂养方法和发育迟早情况（坐、爬、出牙、学语）。问预防接种、传染病史、家族遗传病史：①易感染水痘、麻疹。②母婴传播梅毒、艾滋病、病毒性肝炎等。问发病原因：①脏腑娇嫩，抵抗力弱。②小儿肝常有余，脾常不足。③大脑发育不完善（哭闹、惊风）。十二、问情绪临床意义：为精神情志病变诊断依据，助于分析病因病机，助于掌握病人心理活动。烦躁：指心中烦热，手足躁扰，甚至坐卧不安（①实：热，痰，瘀 。②虚：阴虚火扰）情志抑郁：指情绪低落，甚者悲观绝望（①肝气郁结。②心脾两虚，脾肾阳虚）过度兴奋：指表现出与环境不相符的病态喜乐或过度激动（心肝火旺、心肾不交）焦虑：指无明显诱因下，经常忧虑不安（心胆气虚、胆郁痰扰）恐惧：表现为不合理恐惧反应，并伴心悸气促等（肝胆气虚，胆郁痰扰）您的点赞是我们进步的动力!↘↘↘