经皮内镜下胃肠造瘘肠内营养途径

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肿瘤代谢与营养电子杂志　　　　

　　PEG近年来在国内发展较快，日益受到临床医师的重视。ESPEN将PEG作为放疗患者肠内营养的首选途径，并在2006年的肿瘤肠内营养指南中加以推荐。临床实践已证明，通过PEG途径可以使晚期头颈部肿瘤的患者得到营养干预，停止并逆转体重丢失。PEJ基于PEG发展而来，当患者存在胃或食管反流、幽门或十二指肠不全梗阻、胃或残胃有排空障碍时，更适宜采用PEJ途径。目前对于PEG和PEJ的比较尚没有较高等级的RCT能证实。PEJ在临床上的使用与PEG相类似，PEJ的选择应考虑患者是否存在PEG的禁忌证而适合使用PEJ。

通信作者：石汉平（[e-mail]）

原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):166-167.

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　　1　背景

　　1980年，Ponsky和Gauderer【1】首次报道了经皮内镜下胃造瘘（PEG）技术，随后也出现了腹腔镜下经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）。随着技术的进步和革新，临床医师可选择的管饲途径越来越多，能够为不同疾病的患者提供个性化的肠内营养。

　　PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括【2,3】：（1）中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍；（2）口腔、咽喉及食管癌导致的吞咽障碍；（3）有正常吞咽功能，但摄入明显不足或消耗过度，如烧伤、艾滋病、神经性厌食、骨髓移植后等；（4）慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病；（5）胃扭转。PEG的前提条件是胃肠道有功能，非短期存活和肠内营养超过30天，而且食管无梗阻。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管进行胃肠减压，较为舒适和容易护理；而对于消化道肿瘤术后需要胃肠道引流的患者而言，PEJ亦可以建立空肠引流途径，有助于患者的术后恢复。

　　当患者出现PEG禁忌证时，例如：（1）胃次全切除术后，胃排空障碍；（2）幽门或十二指肠不全梗阻；（3）胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯等。临床医师可以选择PEJ，通过空肠造瘘的方式建立肠内营养通道。PEG和PEJ的严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移位、造瘘旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。

　　2　证据

　　欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）将PEG作为放疗患者肠内营养的首选途径，并在2006年的肿瘤肠内营养指南中加以推荐【4】。由于放疗可导致严重的口腔和咽喉放射线炎性反应，故不经过口腔和咽喉的PEG/PEJ对于这类患者而言是优先考虑的肠内营养途径。临床实践已证明，通过PEG途径可以使得晚期头颈部肿瘤的患者得到营养疗法，停止并逆转体重丢失。虽然目前没有大规模的随机对照试验（RCT）研究比较PEG与鼻胃管在肿瘤患者中的使用情况，但是有若干临床研究报道PEG相较于鼻胃管更有益于患者的肠内营养，特别是头颈部肿瘤和吞咽障碍的患者【5-9】。PEJ基于PEG发展而来，当患者存在胃或食管反流、幽门或十二指肠不全梗阻、胃或残胃有排空障碍时，更适宜采用PEJ途径。江志伟等【10】在胰腺癌、胃癌、食管癌、腹膜后肿瘤等肿瘤患者中开展PEJ的肠内营养，能够显著改善患者营养状况和生活质量，为患者接受家庭肠内营养建立良好的途径。

　　但无论是胃造瘘还是空肠造瘘，都是有创建立的长期通道。临床医师需要考虑到患者的实际病情，再做出临床营养途径的选择。已有的临床营养研究中，PEG和PEJ的常见并发症是切口感染、导管移位、造瘘旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。但基于常规的造瘘和导管管理，PEG和PEJ是一项安全而有效的肠内营养途径建立方法。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南认为，对于实施了腹部手术，且在术后需要长时间肠内营养的患者，可以考虑术中进行空肠造瘘，放置空肠营养管；实施近端胃肠道吻合术且需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端进行空肠造瘘喂养【2】。对于非腹部手术的患者，需要接受超过2～3周肠内营养的，应优先考虑行PEG进行肠内营养。

　　目前对于PEG和PEJ的比较尚没有较高等级的RCT能证实。实际上，PEJ在临床上的使用与PEG相类似，PEJ的选择主要应基于患者是否存在PEG的禁忌证而适合使用PEJ。

　　3　推荐意见

　　3.1　对于需要术后长期接受肠内营养的胃肠道肿瘤手术患者，推荐采用胃造瘘或空肠造瘘的方式，建立肠内营养途径。（B）

　　3.2　对需要≥4周肠内营养的非手术肿瘤患者，推荐用PEG/PEJ建立肠内营养途径。（B）

　　3.3　头颈部肿瘤患者，放疗期间若需接受肠内营养，推荐用PEG/PEJ建立肠内营养途径。（B）

参考文献

1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872-875.

2. 蒋朱明. 临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册(2008版). 北京: 人民卫生出版社. 2009.

3. 蒋朱明, 吴蔚然. 肠内营养(第2版）. 北京:人民卫生出版社. 2002.

4. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25(2):245-259.

5. Campos AC, Butters M, Meguid MM. Home enteral nutrition via gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Head Neck. 1990;12(2):137-142.

6. Ohrn KE, Wahlin YB, Sjodén PO. Oral status during radiotherapy and chemotherapy: a descriptive study of patient experiences and the occurrence of oral complications. Support Care Cancer. 2001;9(4):247-257.

7. Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, et al. Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma: is a percutaneous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube?Cancer. 2001;91(9):1785-1790.

8. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care. 1997;6(1):45-49.

9. 柏屏, 彭南海. 经皮内镜下胃造口在晚期癌性肠梗阻患者中的应用及护理. 实用临床医药杂志. 2005;9(6):11-12.

10. 江志伟, 汪志明, 李国立, 等. 经皮内镜下空肠造口术在恶性肿瘤治疗中的应用. 中华外科杂志. 2004;42(20):1273-1274.