代谢监测下神经性厌食患儿个体化营养支持一例

杨文利，闫　洁，徐樨巍

杨炯贤，赵文利，杨秀花

首都医科大学附属北京儿童医院

　　神经性厌食（AN）是一种由心理、社会等因素引起的慢性进食障碍疾病【1】。患者可有自我拒食、导吐或腹泻，出现极度的营养不良和消瘦，严重者可因恶病质状态而死亡。营养支持疗法需循序渐进，避免严重并发症发生。我们采用间歇能量测试仪监测患者的静息能量，给予个体化营养支持，效果良好，未发生再喂养综合征（RFS），现报道如下。

通讯作者：闫洁（yanjie804@sina.com）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):127-128.

　　1　病例资料

　　患儿女性，13岁10个月，于2015年7月无明显诱因出现食量减少，体重从41kg降至37kg。11月，患儿心率40～50次/min，心脏内科考虑为“窦性心动过缓”，对症治疗无好转。12月，患儿就诊于北医六院，考虑“厌食症”，心理治疗期间出现发热、咽喉痛，转至我院消化内科就诊。既往体健，生长发育史正常，性格内向，学习成绩良好，闭经半年余。查体：体温37.0℃，呼吸23次/min，脉搏50次/min，血压100/60mmHg，身高169cm，体重29kg，体重指数10.5kg/m²。体型极度消瘦，腹部皮皱厚度2mm，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，心律齐，未闻及病理性杂音。舟状腹，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，约2次/min。四肢肌力减低，无水肿。辅助检查：血小板65×109/L，C反应蛋白28mg/L；谷草转氨酶494.9U/L，谷丙转氨酶457.5U/L；血电解质均正常。头颅核磁共振平扫示脑萎缩样改变；甲状腺功能检测示游离T3略减低。入院诊断：消瘦、纳差原因待查：神经性厌食可能性大，重度营养不良，肝功能损害，上呼吸道感染。

　　2　营养支持疗法

　　入院后，给予半流饮食和口服营养补充液，患儿不愿进食，能量约300kcal/d。入院第4天，营养科会诊，STAMP营养风险评分为7分（高度风险），治疗方案为根据患儿静息能量变化，个体化、循序渐进给予全肠内营养支持。营养支持疗法期间，监测生命体征、出入量、体重、电解质、肝肾功能等指标。应用间接能量测定系统（代谢车）测得患儿静息能量为505kcal/d，经鼻胃管滴注短肽预消化型营养制剂（1kcal/ml）400ml/d，口服整蛋白全营养制剂（1kcal/ml）150ml/d和糖米汤150ml/d（热量15kcal/d），根据患儿耐受情况逐渐增加摄入量。入院第8天，患儿出现恶心、腹痛等不适，谷草转氨酶730.2U/L，谷丙转氨酶659.2U/L，总胆红素46.6μmol/L，间接胆红素36.1μmol/L，脂多糖227.8U/L，淀粉酶128U/L，电解质正常；腹部B超示肝实质回声稍强、胰腺回声增强；考虑合并急性胰腺炎，予以禁食水、补液、保肝、降酶治疗，留置鼻空肠喂养管。入院后营养支持期间代谢车监测情况见图1。

图1、营养支持期间静息能量趋势及各阶段能量摄入

　　入院第40天，患儿体重增至30kg，心率70～80次/min，热量摄入约1800kcal/d，好转出院，转至精神专科医院继续就诊。营养支持期间，监测患儿无明显电解质紊乱，未发生明确并发症。出院嘱其少量多餐，饮食宜清淡、易消化、高蛋白质、高热量，配合高能量密度肠内营养制剂补充营养。出院5个月后随访，体重增至42.5kg。

　　3　讨论

　　AN患者可出现极度的营养不良和消瘦，常累及全身多个系统，也可因恶病质状态而死亡【2】。AN患者治疗的基本原则是恢复体重，促进代谢复苏，逆转并发症。病程短、病情轻（体重比正常值低20%以下）、患者和家属合作者可在门诊给予定期饮食指导，需少量多餐，逐渐增加能量【3】。对体重指数＜13和有器官功能明显异常的患者，建议住院治疗。对消化道症状较重、不配合治疗者，可给予管饲饮食，必要时可予肠外营养支持【3-4】。

　　肠内营养是AN患儿主要的营养支持手段，对维护黏膜屏障、促进肠功能恢复、减轻肝损害及胆汁淤积等均十分有益【3】。该患儿因心理原因不愿自主进食，多次沟通后给予管饲喂养，因患儿消化功能失调，故采取高热量短肽预消化型营养制剂。治疗过程中，患儿出现自发性急性胰腺炎和肝损害加重，留置鼻空肠喂养管继续肠内营养支持，改用支链氨基酸型肠内营养制剂，待转氨酶恢复后尽早转换为短肽制剂【4-6】。符合急性胰腺炎早期持续肠内营养的原则。

　　严重营养不良患者基础能量消耗明显下降，细胞内钾、镁、磷、钙离子外溢，同时钠和水分进入细胞【7-8】。为了防止RFS的发生，开始治疗时的热能需要量较低，缓慢增加。必要时，每天监测血电解质，充分补足磷0.5～0.8mmol/kg/d，镁0.3～0.4mmol/kg/d，钾1～3mmol/kg/d。同时，按推荐摄入量的2倍剂量补充维生素，尤其B族维生素（防止发生韦尼克脑病）【8】。我们采用代谢车实时测定患儿的静息能量数值，准确提供营养热量，是一种新的尝试。AN患者为避免RFS，治疗第1天给予低热量，第2至第4天按5kcal/kg/d增加热量，并争取在10d内加至全量。AN患儿个体差异较大，生理状况不同于成人，尚无明确的营养支持方案。目前，采用代谢车进行间接能量代谢测试，是一种较为精确的能量测试方法，可以作为金标准【9】。本例患儿从营养疗法开始，应用代谢车监测静息能量，初期由于重度营养不良患儿静息能量505kcal/d，随着营养支持的深入，病情好转，机体功能恢复，静息能量逐渐增至1200kcal/d，这与患儿病情和代谢情况相符，提示根据代谢车检测的静息能量提供热量，符合患者的能量需求，避免了营养过度或不足，未发生RFS等并发症。

　　根据能量代谢测定系统监测AN患儿的静息能量，准确地满足其能量需求，避免了RFS的发生，不失为新的治疗方案。尽可能采用肠内营养支持方式，更符合患者生理需求，有利于改善患者营养状况，减少并发症。

参考文献

  1. Attia E. Anorexia nervosa: current status and future directions. Annu Rev Med. 2010;61(2):425-435.

  2. Westmoreland P, Krantz MJ, Mehler PS. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia. Am J Med. 2016;129(1):30-37.

  3. 陈涵, 胡昊, 贾虹, 等. 辅助营养治疗对住院神经性厌食症患者治疗效果的对照研究. 临床精神医学杂志. 2015;25(3):149-152.

  4. Sato Y, Fukudo S. Gastrointestinal symptoms and disorders in patients with eating disorders. Clin J Gastroenterol. 2015;8(5): 255-263.

  5. 林莹, 杨军红, 田曦, 等. 短肽型肠内营养制剂对儿童胰腺炎营养治疗的效果观察. 肠外与肠内营养. 2016;23(1): 21-23.

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  7. Lock J, La Via MC, AACAP. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(5):412-425.

  8. Hofer M, Pozzi A, Joray M, et al. Safe refeeding management of anorexia nervosa inpatients: an evidence-based protocol. Nutrition. 2014;30(5):524-530.

  9. Briassoulis G, Briassoulis P, Michaeloudi E, et a1. The effects of endotracheal suctioning on the accuracy of oxygen consumption and carbon dioxide production measurements and pulmonary mechanics calculated by a compact metabolic monitor. Anesth Analg. 2009;109(3):873-879.

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