观点 |左室功能评估指标Cardiac power值或可取代EF值
评估HFpEF的左室功能的传统参数主要包括射血分数（EF）、每搏输出量（stroke volume）、心输出量（cardiac output）等，但这些传统参数均未能从综合角度来评估左室功能。此外，获取上述参数需要患者在静息状态下完成，而很多心脏病患者在静息状态下并不表现出症状。因而有必要从运动负荷状态和静息状态、容量负荷和压力负荷的整体角度来探讨新的左室功能评估指标。
维持血液循环需要心脏持续做功，特别是左室发挥泵功能。心脏做功将血液泵出并传送至外周循环的速率代表心脏功率。心脏功率（Cardiac power）是整合考虑了心脏压力负荷和容量负荷的左室功能指标，于1969年由Bergel等人首次提出。目前临床上Cardiac power已经被作为心源性休克患者的危险分层指标；并且应用于评估慢性进行性心衰患者对机械循环支持系统的反应。
图1 使用半仰卧自行车进行运动负荷超声心动图检测心脏功率
最近研究表明，用左室质量（LV mass）对心脏功率进行标准化处理，可以更好地评估这一指标在不同人群的适用性。Anand的这项研究中也对Cardiac power进行标准化处理，计算公式如下：
图2 power/mass计算公式
在这项研究中，作者回顾了2004年1月年至2018年6月间于梅奥诊所接收运动负荷超声心动图检测的全部病例，且排除射血分数降低（＜50%）、有明显瓣膜疾病或右室功能障碍的患者。最终纳入24885例病例。作者随后又对患者心脏功率值进行标准化处理（power/mass）。
该研究设置主要终点事件为全因死亡（all-cause mortality），次级终点事件为患者被确诊为心衰。主要研究目的是评估不同状态下的心脏功率（运动负荷状态、静息状态、储备功率）是否可以对HFpEF患者预后进行精准指导。
随访结果显示，患者的心脏功率值越高，其全因死亡率和后续心衰发生率越低。在校正年龄、性别、METs、药物服用、共存病等常规心衰风险因素后，心脏功率值依然可以独立预测患者的终点事件发生。
研究者还对比了在运动负荷状态、静息状态、储备功率下心脏功率的预测效能。发现相比于静息状态下的心脏功率值、运动负荷状态下的心脏功率值（power/mass at peak stress）和心脏功率储备值（power reserve）具有更加强大的预测效力。
图3 不同心脏功率水平人群中的死亡率和心衰发病率
同期发表的述评对心衰患者的EF值是否能真实反映左室收缩功能提出质疑，射血分数保留的心衰患者中常合并心肌向心性肥大，而这一病理改变将不可避免地导致射血分数（EF）值的失真。随着心腔整体容积的缩小，尽管心功能衰竭会导致射血量下降，但射血分数仍有可能维持在正常范围或升高。因而需要综合考虑心室的容量负荷和压力负荷对于预测指标的影响，探索更为合理科学的心室功能监测指标。
相较于射血分数，心脏功率可能更具应用前景。一项针对严重心衰患者的临床研究表明，相比射血分数，心脏功率在预测一年死亡率中表现更佳。A图中幸存组和死亡组的LVEF值存在明显重叠区间。而B图中的cardiac power值在两组间存在显著差异，因而更具有预测效力。
图4
针对心源性休克的SHOCK Trial临床研究也提示，Cardiac power值是心源性休克死亡率最强有力的预测因素。
图5
临床上，通过测量血压值以及Doppler测量每搏输出量，心血管医生可以较为便捷地获得心脏功率值。更令人惊喜的是，心脏功率值的测量流程与超声心动图舒张压检测的流程非常相似，因而可以考虑将这两种检测进行整合，从而综合评估左室整体收缩与舒张功能。如果将这两项检测整合应用将对于诊断射血分数保留的心衰具有重要临床意义。
述评也指出这项研究也存在一些瑕不掩瑜之处。首先，作为回顾性研究，尚需要更多设计严谨的前瞻性研究来证实结论。此外，这项研究将“全因死亡率”而非“心血管病相关死亡率”作为主要终点事件。这可能存在“非心血管疾病改变患者心脏做功表现，并导致全因死亡率的增加”的干扰情况。再者，作者对于次级终点事件的选择上，可以考虑将“诊断为射血分数保留的心力衰竭”的患者作为单独亚组进行分析，将使得这项研究更具临床价值。
总体来说，这项研究表明，相比于射血分数（EF），将心脏功率（Cardiac power）作为HFpEF患者的左室收缩功能评估参数，或可更加综合、精准地指导射血分数保留的心衰患者的治疗及评估患者预后，有助于进一步推动心脏功能监测指标的整合优化。
2.Smiseth OA, Aalen JM, Skulstad H. Heart failure and systolic function: time to leave diagnostics based on ejection fraction? Eur Heart J. 2021 Jan 17:ehaa979. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa979. Epub ahead of print. PMID: 33454774.