持续低热2月小柴胡汤合桂枝去桂加茯苓白术汤验案

崔* 女 35
2019-2-14
主诉:持续低热2月
现病史:2月前因受寒起病,发热,恶寒,无汗。此后持续发热,体温波动于37.3至38之间,白天症状轻,每日均在太阳落山后感到严重恶寒,乏力,身不热,但胸中热,口干烧灼欲饮,测体温升高,夜间均处于发热状态,早上热势减退,亦无汗出。起病后夜尿频,影响睡眠,晨起脐周发胀,腰痛,纳减,头晕,耳鸣阵作,无口苦、咽痛身痒。大便特别稀,日两次。1月17日,血常规WBC4.12*109/L,NEUT%81%↑,LMPH0.53*109/L↓。1月30日,血常规各项恢复正常,自身免疫性指标ANCA、肿瘤标记物、血沉均正常,血生化转氨酶、肝肾功、电解质均正常。疑诊急性鼻窦炎,鼻窦CT无异常,患者为西药药剂师,口服抗生素“吃遍了”,又静注罗氏芬一周,仍无改善。平素月经调,起病后月经推迟10天。
舌脉:舌质嫩略胖尖红苔薄白,脉细弦
辨证:太阳少阳合病、水饮内停
处方:柴胡15g 黄芩12g 生姜10g 法半夏12g 党参10g 炙甘草10g 大枣10g 桂枝12g 白芍12g 炒白术10g茯苓15g 4剂
转归:初服1h后体温即恢复正常,恶寒、乏力诸证缓解,亦未出汗,次日体温虽亦略高37.5,此后体温未再超过37,夜间尿频缓解。服药后第二天行经,周期正常,大便逐步成型。仍恶风,头晕,厌食油腻,早醒后腹胀。四逆散合玉屏风散巩固。
讨论:
患者不明原因发热2月,史老以柴胡桂枝汤合桂枝去桂加茯苓白术汤一剂而愈。
久病邪气留恋,正虚邪弱,入暮则阳入于阴,与半表半里之邪气相搏,因而定时而作、寒热往来,为小柴胡汤证无疑。
此案辨证难点和关键在于,恶寒、无汗、身痛,似太阳表实证。然而 水饮内停亦可致此,“太阳病服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”,本案水饮内停病机为此前操劳过度,又复感外邪,致脾肾阳虚、运化失职,因此恶寒、无汗、身痛,且脐周胀、大便稀、小便数,宜利水通阳解表。桂枝去桂加茯苓白术汤的组成,历来颇有争议,《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”;伤寒大家刘渡舟认为水饮内停,故而引起“心下满微痛”,水遏阳郁以致膀胱经表证,故“头项强痛,翕翕发热,无汗”,因此应去走表之桂枝,而以白芍、茯苓、白术、生姜等利水以通阳。
患者药后水气得化,阳气得通,并未出汗,而便溏、尿频缓解,恶寒之表证亦从里而解。桂枝并不碍邪,亦有助于温阳化饮,未去桂亦得效。史老强调经方应用,需灵活化裁,“不可死于条文之下”。
李进整理

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