2019-20前庭卒中：误区与应对

​前庭卒中的认识误区及应对要点

急性眩晕头晕是急诊就诊的常见原因之一。前庭卒中是发生在前庭系统的卒中，通常以急性眩晕头晕为其早期主要表现。由于看起来很像良性内耳疾患常常导致前庭卒中的错诊漏诊，及时了解前庭卒中的诊断误区是早期识别前庭卒中以及提高鉴别能力的重要环节。

根据文献报告和临床研究，造成漏诊的常见误区有以下10个。下面根据文献和研究提供的信息来说明10大误区及其应对要点。

1.     认识误区1：“真性眩晕提示内耳疾病”。

文献报告：事实是脑血管疾病也常常表现为真性眩晕症状。

关键要点：抓住急性眩晕头晕发生的时间特点（发作/持续/演变）和触发特点（动作/运动/情境）来认识4种主要表现类型：触发性EVS（t-EVS）, 自发性EVS(s-EVS),  创伤/毒性AVS(t-AVS) , 自发性AVS(s-AVS)。

2.     认识误区2：“头动时加重提示外周疾患”。

文献报告：事实是头动时无论是外周性或是中枢性，急性眩晕头晕都会加重。头动时加重是累及前庭系统的一个症状。

关键要点：学会将触发因素与恶化特征区别开来，头动通常会加剧任何前庭源性眩晕头晕（无论是良性还是恶性，中枢性还是外周性，急性还是慢性）。

3.     认识误区3：“听觉症状提示外周性病因”。

文献报告：事实是脑桥外侧和内耳卒中均常引起耳鸣或听力丧失。

关键要点：认识血管性疾病引起听觉症状的基础和特点，警惕源自血管性疾病的听力症状。

4.     认识误区4:  “头痛伴头晕提示前庭偏头痛”。

文献报告：事实是突发的严重性或持续性头颈部疼痛可能提示动脉瘤、夹层或其他血管病变，畏光可能指向偏头痛。

关键要点：了解和认识头痛的特点及相关症状进行鉴别。

5.     认识误区5：“孤立性眩晕不是一过性缺血发作（TIA）症状”。

文献报告：事实是孤立性眩晕确是椎基底动脉卒中前最常见的预警性前驱症状，且很少在首诊时正确诊断为血管症状。

关键要点：TIA定义并未把某些一过性椎基底动脉的神经症状（包括孤立性眩晕）视为经典的TIAs，但孤立性眩晕可能是椎基底动脉TIA的前兆。

6.     认识误区6：“引发头晕或眩晕的卒中会有肢体共济失调或其他局灶体征”。

文献报告：事实是只有不到20％的AVS卒中患者出现局灶性神经系统症状，即使 NIH卒中量表为0时也不等于没有卒中，卒中可以发生在后循环。

关键要点：注重床边检查具有重要价值，例如：头脉冲VOR检查，眼震，双眼一致性检查等。

7.     认识误区7：“年轻患者常见偏头痛而非卒中”。

文献报告：事实是椎动脉夹层很像偏头痛，18-44岁年轻患者卒中误诊的可能性比75岁以上患者高7倍。

关键要点：警惕年轻患者的椎动脉夹层，不要过度注重年龄和血管危险因素。

8.     认识误区8：“表现为孤立性急性头晕或眩晕的患者需CT排除小脑出血”。

文献报告：事实仅2.2％（n = 13/595）的脑内出血表现为头晕或眩晕，仅0.2％（n = 1/595）表现为孤立性头晕。

关键要点：脑出血很少表现为良性头晕或眩晕症状。

9.     认识误区9：“CT对发现急性后颅凹卒中很有用”。

文献报告：尽管一些回顾性研究提示CT的敏感性可能高达42％，但前瞻性研究表明敏感性不超过16％。

关键要点：认识影像学尤其是CT的局限性。

10.  认识误区10：“MRI-DWI阴性可排除颅后窝卒中”。

文献报告：MRI-DWI在头24小时漏诊的后路颅内凹梗死可达15-20％，MRI-DWI对脑干卒中的敏感性在梗死后72- 100小时达到最大，迷路卒中一般看不到。

关键要点：认识影像学的局限性，即使是MRI-DWI。谨慎对待未达最大敏感性期间的结果。

参考文献：

1.       Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME,Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Imprecision in patient reports of dizzinesssymptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc. 2007;82:1329–1340.doi: 10.4065/82.11.1329.

2.       Lee H, Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, ParkBR, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency andvascular topographical patterns. Neurology. 2006;67:1178–1183. doi: 10.1212/01. wnl.0000238500.02302.b4.

3.       Newman-Toker DE. Symptoms and signs ofneuro-otologic disorders. Continuum (MinneapMinn). 2012;18(5 Neuro-otology):1016–1040.doi:10.1212/01.CON.0000421618.33654.8a.

4.       Häusler R, Levine RA. Auditory dysfunction instroke. Acta Otolaryngol. 2000;120:689–703.

5.       Chang TP, Wang Z, Winnick AA, Chuang HY,Urrutia VC, Carey JP,et al. Sudden hearing loss with vertigo portends greater strokerisk than sudden hearing loss or vertigo alone. J Stroke Cerebrovasc Dis.2018;27:472–478。

6.       Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, PulaJH, Omron R, Saber Tehrani AS, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen forstroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20:986–996. doi:10.1111/acem.12223.

7.       Newman-Toker DE.Symptoms and signs of neuro-otologic disorders. Continuum (Minneap Minn).2012;18(5 Neuro-otology):1016–1040.doi: 10.1212/01.CON.0000421618.33654.8a.

8.       Lempert T,Neuhauser H, Daroff RB. Vertigo as a symptom of migraine. Ann N Y Acad Sci.2009;1164:242–251. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.03852.x.

9.       Tarnutzer AA, LeeSH, Robinson KA, Wang Z, Edlow JA, Newman-Toker DE. ED misdiagnosis ofcerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: a meta-analysis. Neurology.2017;88:1468–1477.

10.     Hoshino T, Nagao T, Mizuno S, Shimizu S, Uchiyama S. Transientneurological attack before vertebrobasilar stroke. J Neurol Sci. 2013;325:39–42. doi:10.1016/j.jns.2012.11.012.

11.     Paul NL, Simoni M, Rothwell PM; Oxford Vascular Study.Transient isolated brainstem symptoms preceding posterior circulation stroke: apopulation-based study. Lancet Neurol. 2013;12:65–71. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70299-5.

12.     Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE.Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosisin acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011;183:E571–E592. doi: 10.1503/cmaj.100174.

13.     Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS todiagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three step bedside oculomotorexamination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40:3504–3510. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.551234.

14.     Martin-Schild S, Albright KC, Tanksley J, Pandav V, Jones EB,Grotta JC, et al. Zero on the NIHSS does not equal the absence of stroke. Ann Emerg Med. 2011;57:42–45. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.06.564.

15.     Gottesman RF, Sharma P, Robinson KA, Arnan M, Tsui M, Ladha K, etal. Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: asystematic review. Neurologist. 2012;18:245–254. doi: 10.1097/NRL.0b013e31826754e1.

16.     Newman-Toker DE, Moy E, Valente E, Coffey R, Hines AL. Missed diagnosisof stroke in the emergency department: a cross-sectional analysis of a largepopulation-based sample. Diagnosis (Berl). 2014;1:155–166. doi: 10.1515/dx-2013-0038.

17.     Kerber KA, Burke JF, Brown DL, Meurer WJ, Smith MA, Lisabeth LD, etal. Does intracerebral haemorrhage mimic benign dizziness presentations? Apopulation based study. Emerg Med J. 2012;29:43–46. doi:10.1136/emj.2010.104844.

18.     Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Comparative sensitivity ofcomputed tomography vs. magnetic resonance imaging for detecting acuteposterior fossa infarct. J Emerg Med. 2012;42:559–565. doi:10.1016/j.jemermed.2011.05.101.

19.     Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility ofhead CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emerg Radiol. 2013;20:45–49. doi:10.1007/s10140-012-1071-y.

20.     Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM,et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergencyassessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293–298. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60151-2.

21.     Ozono Y, Kitahara T, Fukushima M, Michiba T, Imai R, Tomiyama Y,et al. Differential diagnosis of vertigo and dizziness in the emergencydepartment. Acta Otolaryngol. 2014; 134:140–145. doi: 10.3109/00016489.2013.832377.

22.     Newman-Toker DE, Della Santina CC, Blitz AM. Vertigoand hearing loss. Handb Clin Neurol. 2016;136:905–921. doi: 10.1016/B978-0-444-53486-6.00046-6.

23.     Axer H, Grässel D, Brämer D, Fitzek S, Kaiser WA, Witte OW, et al. Time course of diffusion imaging in acute brainstem infarcts. JMagn Reson Imaging. 2007;26:905–912. doi: 10.1002/jmri.21088.

24.     Ali S. Saber Tehrani, Jorge C. Kattah,  Kevin A. Kerber, Daniel R. Gold,  David S. Zee,  Victor C. Urrutia, David E. Newman-Toker. Diagnosing Stroke in Acute Dizziness andVertigo: Pitfalls and Pearls. Stroke. 2018;49:788-795. DOI:10.1161/STROKEAHA.117.016979.

25.     田军茹. 眩晕诊治.  人民卫生出版社,2015.