中医学总汇>『名医经验』孙伟正教授治疗原发性血小板减少性紫癜致眼底出血的体会
孙伟正教授为国务院政府特殊津贴获得者、国家级名中医、全国第三及第四批老中医药专家学术经验继承工作指导教师、全国中西医结合突出贡献奖获得者、国家自然科学基金申请项目同行评议专家组成员、国家中医执业医师资格考试命审组成员、国家中医药管理局血液病重点专科协作组组长。
原发性血小板减少性紫癜是一种由外周血小板破坏过多而导致的常见的出血性疾病。目前认为，该病是由于体内产生血小板抗体，使血小板破坏过多，血小板寿命缩短，抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，从而发生巨核细胞变性、纤维化。其发病与自身变异有关，在临床上分为急性和慢性两种。急性型发病急骤，皮肤粘膜出血严重，皮肤出现大小不等的瘀斑、瘀点，甚至大片紫癜，常伴有鼻、齿龈出血及口腔黏膜出血，甚至内脏出血，还可伴有发热、畏寒、咽痛等全身症状，多见于儿童。而慢性型以成年女性多见，起病缓慢，持续或反复出血，但出血症状轻，女性月经过多，眼底的改变视盘边界不清，轻度肿胀，网膜出血常位于视盘周围。轻则表现为小的浅层出血呈线状或梭形，重则出现大片火焰状出血及深层圆点状、斑块状出血，严重者可出现网膜前出血，黄斑区可见星芒样渗出，视力有不同程度减退，甚至失明，视力下降的程度取决于出血的量及部位。
中医学认为，本病的发生主要有如下几个方面：1)外感风热邪毒：热入营血伤及血脉，热迫血妄行而致血从肌肤腠理溢出脉外而成本病；2)气不摄血：久病、过劳、饮食不调伤及脾胃，使正气亏虚，血失于统摄而致；3)阴虚火旺：各种原因导致的肾精亏虚，虚火内炽，灼伤血络而造成血不归经溢于脉外；4)瘀血阻络：久病人络，离经之血留积体内，蓄积成瘀，瘀阻脉内，血行不畅，血不归经，溢于脉外而成紫癜。
孙伟正教授在本病的诊治方面有很深的研究，他认为本病的成因不外“气”与“火”两大类。火有虚实之分，外感风热邪毒及阴虚火旺均为火热熏灼，迫血妄行，但前者为实火，后者为虚火内生。气则为脾气不足，统摄无力而属虚证，瘀血既是出血的病理产物又是导致出血的原因，而瘀血内阻致使气血不畅，血不循经而外溢属于虚实夹杂之候，临床诊疗当先辨清虚实。
本病的诊疗可遵循治火、治气、治血的原则。治火是指治实火和治虚火，实火者应当清热泻火，虚火者当滋阴降火；治气实证应清气降气，虚证当补气益气；治血则依据病症之不同，采用凉血止血、收敛止血。总结孙老师治疗原发性血小板减少性紫癜，再结合眼科检查的表现将该病造成眼底出血的不同表现分型治疗，临床收到很好的疗效。现将临床治疗经验总结归纳如下：
临床将血小板减少性紫癜造成的眼底出血通常分成四个证型：l)血热妄行型：这型主要是指急性发病的患者，视力突然下降，网膜可见大面积出血或放射状出血，甚至网膜前舟状出血，伴发热及皮肤粘膜等多处出血。治疗当以清热解毒、凉血止血为主。方用犀角地黄汤加味：水牛角、生地黄、赤芍、玄参、紫草、大青叶、连翘、大小蓟、生蒲黄。方中水牛角清心火而解热毒，心火得解则诸经之火自平；生地黄、玄参凉血滋阴，助水牛角解血分热毒，并增加止血作用；赤芍、牡丹皮合营热，凉血散瘀；紫草、大青叶、连翘清热解毒；大小蓟、生蒲黄凉血止血而不留痛，诸药共奏清热解毒、凉血散瘀之功。2)阴虚火旺型：证见视力下降或轻或重，视盘周围点片状浅层出血，色暗红伴有阴虚内热之全身表现，治疗以滋阴降火止血为法。方用茜根散加味：茜草根、侧柏叶、黄芩、生地黄、阿胶、女贞子、旱莲草、龟板、知母等。3)气不摄血型：临床以反复发作眼底出血为特点，伴有脾虚气弱之表现，治疗以健脾益气摄血为原则，以归脾汤加减治疗：党参、白术、黄芪、茯苓、酸枣仁、龙眼肉、茜草、三七粉、白芍、甘草为主要药物。4)瘀血阻络型：反复出血，白睛布满血丝，下眼睑青紫，眼底出血呈暗红色，伴有全身瘀血表现及舌脉症象，治疗以活血化瘀止血为主，以血府逐瘀汤加减，具体用药：当归、赤芍、生地、川芎、柴胡、枳壳、牛膝、桃仁、红花、甘草等药。
典型病例：患者孙某某，女，52岁。患原发性血小板减少性紫癜3年，半月前突然出现右眼视力下降，查右眼视力0．12，左眼视力0．5，眼底检查视网膜可见片状出血，黄斑部下方可见视网膜前舟状出血，黄斑部星芒状渗出，患者面色苍白，头晕乏力，少气懒言，语弱无力，血小板1．1万。从其全身症状分析，该患是由于气血两虚，气不摄血，血不循经而外溢所致，临床以眼底出血为主要表现，治疗以益气摄血为主，佐以补血止血之品。方用归脾汤加减，党参30g，白术20g，黄芪50g，阿胶l5g，当归20g，生地黄l5g，三七l0g，鸡血藤20g，茯苓20g，大蓟、小蓟各20g，甘草10g，2周后视力提高，右眼0．25，又继续服药2周，右眼视力0．4，网膜片状出血吸收，星芒状渗出吸收，舟状出血范围减小，患者病情明显好转。通常情况下眼底出血吸收时间是3～6个月，该患通过中医辨证用药1个月就明显好转，小范围的出血渗出完全吸收，严重的网膜前出血也明显好转。
体会：原发性血小板减少性紫癜，是一种由于外周血小板破坏过多而导致的一种常见的出血性疾病，可以造成皮肤、粘膜及内脏的出血，引起眼底出血在临床较常见，造成不同程度的视力下降，甚至失明，如何能通过中医辨证治疗提高疗效，缩短病程，使患者的视力得到更好的回复，一直是眼科医生寻找的治疗方向。本文将孙伟正教授治疗原发性血小板减少性紫癜的临床辨证分型经验进行归纳总结，结合患者眼部表现及全身表现进行分型辨证治疗，有效地改善了患者眼底出血的临床症状，使视力下降明显改善，提高了治疗效果，缩短了治疗时间。
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