全科病例：肠道菌群失调所致的急性胰腺炎
急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高，急性胰腺炎成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。急性胰腺炎的常见病因为胆石症、其次为酒精，高甘油三酯血症引起的急性胰腺炎也不能忽视。急性胰腺炎常会肠道微生态失衡，临床上也常会遇到肠道菌群失调所致的急性胰腺炎。本文报道了1例2020-10-25因腹痛、腹泻在西安医学院第一附属医院全科医学科就诊的患者，并对诊疗过程进行了回顾性分析，总结出肠道菌群失调可能亦会导致急性胰腺炎。同时对于无法解释的青年人肠道菌群失调，需要排除病毒性肝炎等疾病。
1、病例简介
患者，男性，37岁，主诉以“腹痛2月，加重3天”于2020-10-25就诊于西安医学院第一附属医院。现病史：2月前无明显诱因出现腹痛，以上腹痛为著，呈阵发性钝痛，常在晚睡前加重，与体位变化及进食无明显关系，伴恶心，无呕吐，就诊于“陕西省中医医院”，行电子胃十二指肠镜示“贲门功能低下，慢性非萎缩性胃炎”，服用中药（具体用药情况不详）后腹痛较前减轻；此后偶有腹痛，间断自行口服胃药（中成药，具体用药情况不详）；3天前逐渐出现脐周疼痛，性质同前，伴腹泻，7-8次/日，为墨绿色稀便，无黑便及黏液脓血便，无里急后重感，伴纳差、全身乏力，无反酸、烧心，无胸痛，无发热、咳嗽等，为进一步诊治以“腹痛待查”收住本科。
既往史：8月前行左眼白内障手术。否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认脑血管、精神疾病病史；否认肝炎、结核、疟疾病史；否认外伤、输血、过敏史；预防接种史不详。个人史：偶有吸烟，无饮酒史；适龄结婚，配偶及子女体健。
入院查体：体温 36.5℃，心率 120次/分，呼吸 19次/分，血压 140/90mmHg。全身皮肤无黄染，未见皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。心、肺查体未见明显异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹压痛，以上腹为主，无反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音未见异常。
辅助检查：
￭ 1.血胰酶、尿胰酶：
2020.9.25血淀粉酶 160U/L、血脂肪酶 501U/L。2020.9.26血淀粉酶 141U/L、血脂肪酶 460U/L、尿淀粉酶 1929U/L、尿胰蛋白酶（+）。2020.9.27血淀粉酶 99U/L、血脂肪酶 272U/L、尿淀粉酶 620U/L、尿胰蛋白酶（+）。2020.9.30血淀粉酶 30U/L、血脂肪酶 230U/L、尿淀粉酶 469U/L、尿胰蛋白酶（+ -）。
￭ 2.粪培养及鉴定：
10.26白色念珠菌 中量、10.29 白色念珠菌 少量、10.30 白色念珠菌 中量、11.4 无沙门、质贺、金葡、霉菌。
￭ 3.粪常规：
10.26 隐血（+）、转铁蛋白（+）、10.27 隐血（+）、转铁蛋白（+）、10.29隐血（+）、转铁蛋白（+）、10.30 隐血（+）、转铁蛋白（+）、11.4隐血（+）、转铁蛋白（+）
￭ 4.全腹部CT、输血前检查、乙型肝炎病毒DNA检测：
10.26全腹部CT：直肠-乙状结肠扩张、粪石影较多，升、横、降结肠肠壁增厚、肿胀，其走形区及胃窦十二指肠及胰周渗出、积液，双侧肾前筋膜增厚，以上改变多系炎性渗出；肝S4、5点状钙化。11.4输血前检查：乙肝表面抗原 ＞250.00unit/mL、乙肝e抗体 0.01、乙肝核心抗体 9.45。11.6乙型肝炎病毒DNA检测：4.18E4unit/mL。
￭ 5.降钙素原、血糖、血脂、自身抗体系列、抗核抗体测定（ANA）、免疫功能组合、血管炎、血沉、甲功七项、肿瘤标志物（常规）、异常糖链糖蛋白（TAP）测定基本正常。
2、病例诊疗过程
入院后给予禁饮食、抑酸、抑制胰酶分泌、补液等治疗，治疗后患者腹痛缓解，腹泻无明显缓解；后反复粪培养提示白色念珠菌，加用抗真菌、调节肠道菌群药物，经治疗后腹痛、腹泻较前减轻，大便次数较前减少；考虑到患者胰腺炎病因不明、肠道真菌感染无法解释，治疗同时反复与患者沟通进一步检查的必要性，行自身抗体、血管炎、免疫功能组合等免疫相关的检查项目，安排输血前检查及电子结肠镜检查，后结果回报提示乙型肝炎病毒感染、病毒定量明显升高，给予抗病毒等治疗，经治疗后患者症状明显减轻。
3、讨论
1.胰腺炎诊断明确，肠道真菌感染明确
结合患者症状、查体，血清淀粉酶和脂肪酶升高、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺周围渗出积液征现象，胰腺炎诊断明确。患者腹痛、腹泻，反复粪培养提示白色念珠菌，肠道真菌感染诊断明确。
2.进一步寻找胰腺炎病因
急性胰腺炎常见病因为胆石症、高三酰甘油血症、酒精性，其他病因为奥狄括约肌功能障碍、胰腺肿瘤、药物和毒物、胰腺外伤、高钙血症、血管炎性、遗传性、病毒或细菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等【1】肠道微生态由肠道微生物、寄生虫、食物、胃肠道黏膜、消化道分泌液、脱落的上皮细胞及胃肠动力等构成【2】，而肠道微生态失调与多种疾病的发生、发展有关。结合患者病史、症状及辅助检查，胰腺炎病因可能为肠道微生态失调所致的肠道真菌感染。
3.肠道真菌感染原因不明
人体肠道微生态系统是一个复杂的微生态系统，肠道菌群的生理功能包括营养作用、代谢作用、生物拮抗和免疫刺激等，肠道菌群紊乱会使机体适应性免疫和固有免疫受损，增加感染性疾病的发生风险。大部分肠道真菌为致病菌，极少数有益生作用，以往的对肠道微生物的研究中对真菌的研究很多，详细研究的少数具有益生作用的真菌是布拉酵母菌和汉逊德巴利酵母菌【3】。白假丝酵母菌归于假丝酵母菌属，为机会性感染，常存在于正常人的口腔、上呼吸道、肠道、阴道，当人体免疫力下降的时候可致病。患者青年男性，既往体健，免疫力及抵抗力可，且无长期使用抗生素的情况，反复粪培养及鉴定提示白色念珠菌，无法解释肠道真菌感染的原因。
4.慢性肝炎和肠道真菌感
近年来随着肝-肠轴概念的提出关于肝脏疾病与肠道菌群之间的研究逐渐增多。肝脏疾病使机体免疫功能受损从而引起肠道微生态失衡。Chen等研究发现肠道真菌的多样性与不同程度的慢性肝炎病毒感染患者的疾病进展呈正相关，并且真菌菌落组成不同。临床工作中也发现慢性肝炎患者易合并幽门螺杆菌感染、发生慢性萎缩性胃炎和（或）糜烂性胃炎。患者入院前行电子胃十二指肠镜结果为“贲门功能低下、慢性非萎缩性胃炎”，考虑到不能解释的肠道真菌感染，与患者沟通病情后进一步安排输血前检查、电子结肠镜等检查，提示“慢性乙型病毒性肝炎”，电子结肠镜提示“结肠黏膜病：伪膜性肠炎？其他细菌感染？”，再次详细询问患者病情（职业为辅导机构工作人员，工作忙碌进餐时间不规律、近期睡眠欠佳）。综合分析病情考虑为诱因为劳累，加上饮食不规律，引起乙型肝炎病毒大量复制，从而导致肠道真菌感染。
5.全科医师诊疗思维
从全科视角出发，采用约翰▪莫塔教授的临床5问思维法，常见疾病有哪些？哪些重要疾病不能忽视？有什么容易遗漏的疾病？是否患有潜在的常被掩盖的疾病？是不是有什么话还没说？，对于表现为腹痛症状的疾病大多数是可以明确的。
其次在临床工作中，对于诊断明确的疾病，有时候应该多问一句“为什么是患此疾病”，面对解释不清楚的结果需思考：是否忽略或遗漏了某些检查等，假如对此病例仅限于按照胰腺炎治疗，可能会漏诊慢性乙型病毒性肝炎，从而延误患者的治疗。
最后，掌握沟通技巧，临床诊疗过程中会面对不同文化水平的患者，针对不同的群体需要不同的解释方法，有时候我们需要换种思路。
参考文献：
[1]消化杂志编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)[J].中华消化杂志,2019,39(11)：721-730.
[2]黄志寅，唐承薇.肠道微生态与急性胰腺炎[J].临床内科杂志,2016,33(10):659-661.
[3]唐圆,贺璐,谢果珍,谭周进.肠道真菌研究进展[J].中国微生态学杂志,2019,31(11):1341-1346.