【福尔摩斯断案·诊断篇】案件二大揭秘
每一张切片背后的故事
看清
每一个细胞隐藏的真相
福尔摩斯
在微米的世界，感受生命的力量
新年伊始，小衡发布了福尔摩斯案件二，伙伴们的参与热情依旧高涨，真相是什么？快来一起看吧。
“案情”回顾：
临床病史：
患者，女性，38岁，反复咳嗽、咳痰、盗汗、低烧伴胸闷气短3月余。
外院胸部CT平扫：左上肺实变影，与纵隔分界不清；左肺炎症伴渗出，左侧胸腔包裹性积液；心包积液。 先后予抗感染、对症处理，以及HREZMfx诊断性抗结核治疗，症状稍好转。后自觉症状加重，至外院急诊，告病重。PETCT示：左肺上叶软组织团块灶，左侧胸膜弥漫性增厚，全身多发淋巴结肿大，双肾软组织结节灶及左股骨头局部骨质密度增高，以上病灶均伴有FDG代谢增高，结核可能；双侧胸腔积液；腹、盆腔积液。至我院就诊，行CT引导肺病灶穿刺活检。
送检组织大体：
穿刺组织一条，长0.5cm，直径0.05cm。
镜下所见
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1、间质性肺炎（15票，6%）
2、淋巴瘤样肉芽肿（40票，17%）
3、肺结核（3票，1%）
4、促结蹄组织增生性间皮瘤（110票，46%）
5、淋巴瘤（34票，14%）
6、低分化癌（36票，15%）
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
CD20
AE1/AE3
CD79a
Calretinin
CD19
D2-40
Bcl-6
CK5/6
Bcl-2
WT-1
CD23
CD3
MUM-1
CD5
CD30
CD10
Ki67（约90%）
CD4
c-myc（<1%）
CD8
PGM-1（组织细胞+）
EBER
分子病理诊断结果
B细胞淋巴瘤基因克隆性重排结果为阳性
病理诊断
原发性纵隔大B细胞淋巴瘤
讨论
病灶穿刺活检术因其通过小创伤就能得到病变组织进行病理诊断并指导临床诊治，现已成为广受临床医生青睐的检查方式之一，但同时也成为病理诊断工作中的难点，用一个成语来概括即“管中窥豹”。送检的小块穿刺组织常常由于物理损伤或穿刺得到的可供评价成分有限等原因，干扰了临床病理医生对于关键性病变形态的关注，容易造成严重的误诊或漏诊，因此密切联系临床，结合患者病史以及相关辅助检查，是对有限的形态学线索非常重要的补充，病理医生在和临床医生充分沟通的基础之上做出综合判断是十分必要的。另外，明确穿刺部位、送检组织的规范化取材与制片，对于做出准确的病理诊断也是必须。本着“小标本，大风险”的诊断原则，病理医生在不能给出确切诊断的情况下，要懂得适当退步与自我保护，可建议临床重取活检送病理检查。
该病例患者持续加重的临床症状，以及影像学提示左上肺实变影、与纵隔分界不清，全身多发淋巴结肿大伴有FDG代谢增高等，均提示病变倾向为恶性。该例送检组织显示为“肺穿刺活检”，而镜下并未观察到明确的肺实质或间质成分，病变主要为弥漫分布的小蓝圆细胞伴较为严重的纤维硬化背景，且送检组织物理损伤较明显。根据肿瘤细胞与胶原纤维的分布，病变大致可分为两类区域，一类区域的病变主要为丰富的小蓝圆肿瘤细胞聚集，细胞缺乏黏附，具有一定的异型性，仔细观察可发现，肿瘤细胞部分胞质丰富透明，可见圆形或卵圆形核仁，部分呈梭形，细胞核染色相对均匀一致，间质纤维化；另一类区域的病变主要为增生的胶原纤维，纤维间隙中散在可见梭形、卵圆形、核深染的小圆细胞。两类区域结构相互伴行，无明确分界，未见坏死及肉芽肿样病变。根据细胞形态及排列方式，结合临床，间质性肺炎、肺结核的诊断暂可排除，上皮源性肿瘤不作为首要考虑。接下来需要鉴别的是间叶源性肿瘤与淋巴造血系统来源的肿瘤。促结缔组织增生性间皮瘤是一种罕见的恶性胸膜间皮瘤，临床上往往广泛累及胸膜脏层和壁层，充满胸腔，而不形成包块；该型间皮瘤常发生硬化性改变，在纤维组织明显增生的间质中可见不规则裂隙及核异型的上皮样瘤细胞，在穿刺组织局限的情况下，其形态学与淋巴瘤可有一定交叉，因此在免疫组化检测时，间皮标记必不可少。淋巴瘤样肉芽肿是一种罕见的结外EBV相关的B细胞淋巴组织增值型疾病，肺最易受累，其次是皮肤；影像学上肺病变以多结节为特征，不累及纵隔；形态学特征为多种形态的淋巴样细胞呈血管中心性与血管破坏性浸润，此外还有浆细胞 、免疫母细胞、散在的组织细胞。通过仔细阅片可发现穿刺组织以硬化背景为主，细胞成分较单一，未见明确血管病变，基本排除该项诊断，EBV原位杂交结果为阴性也有重要排除意义。
原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMLBCL）为弥漫大B细胞淋巴瘤的特殊类型，占非霍奇金淋巴瘤的2%-4%，主要发生在年轻人，中位年龄35岁，女性多见。患者通常表现为局部与前纵隔肿块有关的症状和体征，如上腔静脉阻塞、呼吸困难、胸部不适。组织学形态表现不一，瘤细胞弥漫浸润，通常被纤细的硬化纤维条索分隔，瘤细胞中等至大细胞，形态多样，常含丰富胞质，40%的病例可见透明胞质，有时肿瘤细胞也可呈梭形，核圆形或多裂核。本病例病变范围大、累及纵隔及肺，因此临床行肺病灶穿刺活检；而当肿瘤局限于纵隔时，因穿刺风险大、活检标本量可能更少，加之胶原硬化、物理损伤较多，会造成诊断困难，此时特征性免疫表型在PMLBCL诊断中起到关键作用。除了表达全B细胞标记，70%PMLBCL病例表达CD23、70%病例表达CD30、55%~100%病例表达BCL6、25%病例表达CD10。因此本病例从临床病史、影像学、病理形态学、免疫组织化学、分子遗传学五个方面均肯定了PMLBCL的诊断。