【衡道丨笔记】妇科病理体系化课程学习笔记（七）
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师，带来了「妇科病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第七讲：《卵巢常见囊肿及瘤样病变》。
深圳市人民医院
住院医师 硕士
蒋豆蔻
一、常见卵巢大体标本送检原因
1、卵巢囊肿：包括生理性囊肿和非生理性囊肿，非生理性囊肿又包括非肿瘤性病变和肿瘤性病变，肿瘤性病变要判断是良性、交界性还是恶性；
2、卵巢肿瘤。
二、几个基本概念
1、中肾管：胚胎时期与生殖道分化相关的结构，女性的退化，但不完全消失，男性发育为附睾，精囊腺和输精管。
2、副中肾管：胚胎时期与生殖道分化相关的结构，女性发育为阴道、子宫、输卵管，男性的退化，但不完全消失。
3、卵巢冠：残存于输卵管系膜中的中肾管，由10-20条横行的小管和一条卵巢冠纵管构成。
4、卵巢网：卵巢的前缘借系膜连于子宫阔韧带，由血管，神经出入。
5、卵巢门：卵巢门部的胚胎残迹。
三、卵巢常见瘤样病变
卵巢孤立性滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、卵巢多发性滤泡囊肿、卵巢妊娠期或产褥期大的孤立性黄素化滤泡囊肿、卵巢妊娠黄体瘤、卵巢多发性黄素性滤泡囊肿及（或）卵泡膜囊肿（过高反应黄体）、卵巢包涵囊肿、卵巢冠囊肿、卵巢间质增生、卵巢异位蜕膜、卵巢子宫内膜异位症、卵巢单纯囊肿、副中肾管囊肿、中肾管囊肿等。
1、部位均位于阔韧带及输卵管卵巢间，根据起源分为：副中肾管囊肿、中肾管囊肿、间皮囊肿。
1.1）副中肾管囊肿（亦称阔韧带囊肿）：紧贴输卵管浆膜下，以附于输卵管伞端的泡状附件（Morgagni水泡）最常见，透明薄壁，内含透亮清液；镜下为输卵管黏膜样上皮，外覆薄层平滑肌。
1.2）中肾管囊肿：位置比副中肾管囊肿更趋向中间；镜下被覆单层矮柱状或立方上皮，可有纤毛，囊壁有明显的平滑肌组织，混有致密结缔组织及弹力纤维。
1.3）间皮囊肿（包涵囊肿）：纤维性薄层囊壁组织，衬覆立方或扁平上皮。
1.4）鉴别诊断：
1.4.1）各型囊肿的鉴别诊断：间皮囊肿衬覆间皮，囊壁内无平滑肌，可鉴别副中肾管囊肿和中肾管囊肿。副中肾管囊肿和中肾囊肿鉴别困难，前者位置更趋向侧方，囊壁平滑肌组织相对少；
1.4.2）浆液性囊腺瘤：与副中肾管囊肿鉴别困难，浆液性囊腺瘤囊壁为纤维性，不含平滑肌，不出现输卵管样皱襞；
1.4.3）输卵管积水：当重度积水导致输卵管扭曲时，镜下不可能与副中肾管囊肿区分。因为两者镜下形态均为平滑肌囊壁衬覆输卵管炎上皮及皱襞。
2、卵巢冠囊肿：位于卵巢冠处，组织学多为中肾管囊肿或副中肾管囊肿。
3、滤泡囊肿：
左图：滤泡囊肿，被覆粒层细胞，下层为卵泡膜细胞；
中图：滤泡囊肿手绘示意图，被覆粒层细胞，下层为卵泡膜细胞；
右图：滤泡囊肿手绘示意图，仅有卵泡膜细胞，粒层细胞脱落。
（手绘示意图由深圳市人民医院龙婷医生绘制）
定义：
一种生理性囊肿，被覆粒层细胞，下层为卵泡膜细胞。
同义词：
卵泡囊肿。
临床特征：
大多无特征，罕见可能破裂导致腹腔内出血。
大体：
通常孤立，表面光滑，壁薄，含透明液体，直径3-8cm。
镜下：
粒层细胞（一层或数层，胞浆常明显嗜酸性）+卵泡膜细胞；或仅有卵泡膜细胞（粒层细胞可能脱落）。
起源：
内源性或外源性激素刺激。
预后：
大多数自发消退或服用激素药物后消退。
4、黄体囊肿
左图：黄体囊肿组织学形态 右图：黄体囊肿手绘图。
（手绘示意图由深圳市人民医院龙婷医生绘制）
定义：
一种囊性黄体，直径＞3cm。
临床特征：
多见于育龄期，多在排卵后，罕见绝经后；妊娠期黄体囊肿一般无症状，非妊娠期黄体囊肿可引起月经延长，月经过多，子宫内膜蜕膜样变；偶囊肿破裂导致急腹症，后者偶见血性腹水。
大体：
3-6cm不等，可以更大，囊外壁浅黄色，花环样残存黄体。
镜下：
厚的、起伏的、大的黄素化粒层细胞+一层不连续、较小的、黄素化卵泡膜细胞。
起源：
排卵后黄体过度出血，复旧推迟和囊性变。
预后：
常自行消退。
鉴别：
妊娠黄体：妊娠病史，体积不大，缺乏囊性扩张，粒层黄体细胞常见透明小体。
妊娠黄体，右下角可见透明小体。
5、卵巢单纯性囊肿：排他性诊断
需充分取材，排除其他内衬上皮起源，为无法辨别衬覆上皮来源的囊肿，直径多＞5cm。囊壁缺乏上皮，或被覆低立方、扁平上皮，无乳头结构，囊壁为胶原化的纤维组织或受压迫的卵巢间质。
6、卵巢子宫内膜异位囊肿
临床：
患者常有痛经、腹痛、月经不调等。
取材：
囊肿完全打开后，检查囊肿内、外壁，注意有无乳头、微小的质脆结节。卵巢子宫内膜异位囊肿常合并透明细胞癌、内膜样腺癌，浆粘性癌等；取材重点取「绒绒的」区域，常有上皮被覆。
卵巢子宫内膜异位囊肿大体形态。
镜下形态：
囊壁内内膜样腺上皮（上皮可化生，可异型）+间质。
伴随现象：
含铁血黄素、炎细胞、组织细胞；囊壁：玻变囊壁。
左图：卵巢子宫内膜异位囊肿，囊壁内见子宫内膜腺上皮及间质；
中图：卵巢子宫内膜异位囊肿，被覆的子宫内膜腺上皮黏液化生；
右图：卵巢子宫内膜异位囊肿，被覆的子宫内膜腺上皮具轻度异型性。
7、妊娠黄体瘤
瘤样病变，妊娠病史，亦称「妊娠期结节性卵泡膜黄素化细胞增殖」，平均年龄28岁。
大体：
平均直径6.6cm，切面多结节、鱼肉样，边缘清晰，红至棕黄色。
妊娠黄体瘤大体形态
镜下：
瘤细胞多角形或不规则形，胞质嗜酸，偶核仁明显，核分裂平均2-3/10HPF，多呈实性结节排列；少数滤泡状结构，腔内淡红色液体或胶样物质，瘤细胞间质少，网状纤维包绕瘤细胞巢。
具有滤泡状结构的卵巢病变：
卵巢成人粒层细胞瘤、卵巢幼年粒层细胞瘤、卵巢高钙小细胞癌、卵巢妊娠黄体瘤。
妊娠黄体瘤组织学形态
鉴别：
1）妊娠黄体：中央星形纤维组织，花彩状结构，胞质内嗜酸性胶样滴，网状纤维围绕单个黄体细胞；
2）类固醇细胞瘤：细胞排列不同，病史不同。
类固醇细胞瘤大体形态
8、巨大性水肿
特征：
青少年发生，瘤样病变，四分之三患者腹部或盆腔疼痛，偶出现急腹症。
大体：
平均11.5cm，多数保持原有轮廓，外表光泽、苍白、质软，切面卵巢浅皮质区白色及纤维化，囊状滤泡及黄体存在于水肿间质内，罕见出血及坏死灶。
巨大性水肿大体形态。
镜下：
卵巢白膜完整，结构清晰可辨，皮质浅层致密，下方间质大片疏松水肿，偶有黄体、白体及纤维体，非水肿间质可保持正常或呈局灶纤维增生症。
图：卵巢水肿；
鉴别：
1）纤维瘤水肿：缺乏卵巢滤泡、黄体及白体，不能辨认皮质、髓质；
2）硬化性间质瘤：致密区+水肿区，缺乏卵巢正常结构
预后：
较好。
9、Leydig细胞增生
概述：
位于卵巢门及邻近的卵巢系膜处,门细胞对内源性和外源性促性腺激素皆敏感，可见于绝经期及妊娠期，增生严重时，男性化症状明显（乳腺萎缩，多毛）。
大体：
部分多发性黄色微小结节，直径＜2cm，部分病例需显微镜证实，双侧受累。
镜下：
细胞圆形或卵圆形，偶见不规则形或多核，胞质嗜酸或富含类脂质。
Leydig细胞增生：细胞胞浆丰富、嗜酸，可见脂褐素，周围厚壁血管增生。
鉴别：
门细胞瘤：单侧，边缘清晰。
预后：
术后内分泌症状自行消失。
10、卵巢异位蜕膜
概念：
妊娠期最常见的内分泌反应，发生于卵巢表面和皮质内，妊娠第9周出现，持续至足月妊娠，是体腔间叶细胞对孕激素增高的反应，少见于滋养细胞肿瘤、孕酮治疗及卵巢内分泌肿瘤；非妊娠期亦可出现，有学者认为与盆腔反射治疗促使卵巢间质细胞对内分泌激素的敏感性增加有关。
临床：
多无临床症状。
大体：
卵巢浅表褐色或红色斑块，常伴发盆腔及其他部位异位蜕膜。
镜下：
位于皮质浅层，似蜕膜组织。
鉴别：
1）类固醇细胞肿瘤：大体金黄色，镜下胞质富含脂质，实性生长；
2）子宫内膜异位症：临床病史，镜下可见子宫内膜腺上皮。
预后：
产褥期逐渐消失，预后良好。
11、高反应性黄体
定义：
大量黄素化滤泡囊肿导致双侧卵巢增大，发生于妊娠期或诱导排卵（卵巢过度刺激综合征）。
同义词：
多发性卵泡囊肿。
大体：
双侧卵巢表面大小不等结节，切面多房，囊内水样或血性液体。
镜下：
囊壁外层由菲薄纤维组织包绕，形成房隔，内壁衬覆粒层细胞、黄素化卵泡膜细胞显著增生。
鉴别：
1）黄体囊肿；
2）妊娠黄体。
起源：
与升高的HCG有关，例如：滋养细胞疾病，胎儿水肿和多次妊娠。
预后：
产后可自行消退，但可能持续长达6月，或在妊娠期自发消退。
12、纤维瘤病
定义：
与软组织型纤维瘤病无关，镜下为纤维母细胞增殖+卵巢间质内胶原沉积，一侧或双侧卵巢呈肿瘤样增大，保留先前存在的卵巢结构。
临床表现：
绝经患者，月经异常，腹部疼痛或雄激素表现，罕见有腹水。
大体：
表面光滑的结节状，切面质硬。
镜下：
形态温和梭形细胞增生，弥漫分布，类似少细胞性纤维瘤。可出现水肿、黄素化间质或局灶性索样增殖。
纤维瘤病：形态温和梭形细胞增生，弥漫分布。
起源：
可能是卵巢间质起源。
预后：
良性病变。
13、间质卵泡膜细胞增殖症
定义：
卵巢间质出现黄素化细胞，通常有间质增生。
临床特征：
发生于生育年龄和绝经后妇女，患者可能无症状但常有内分泌表现，绝经前常有雄激素表现，表现为胰岛素耐受、肥胖和高血压。
大体：
可能正常大小或增大，切面实性，褐色至黄色。
镜下：
黄素化间质细胞单个或成簇，结节通常＞1cm。
起源：
激素因素（包括胰岛素过高，雄激素过多和异常的促性腺激素）。
预后：
良性病变。
14、巨大孤立性黄素化卵泡囊肿
概述：
又称多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS），为卵巢卵泡膜细胞增生伴黄体生成素、雌激素分泌过多，导致卵巢多囊病损。曾称大白卵巢皮质间质纤维增生病、硬化性囊性卵巢、微型囊性卵巢等。
临床：
不孕症的常见原因，出现月经不调、不育、多毛、轻度男性化、肥胖（Stein-Leventhal综合征）。部分不满40岁的肥胖患者，合并高分化子宫内膜腺癌。
大体：
卵巢双侧对称增大，表面光滑丰满，被膜下半透明囊状小泡，切面白体增厚纤维化，皮质增宽，皮质浅层囊性滤泡，黄体白体缺如，髓质间质常水肿。
鉴别：
1）卵巢男性化肿瘤，包括门细胞瘤、支持间质细胞瘤、类固醇细胞瘤，均可分泌雄激素，多单侧发生；
2）卵巢包涵囊肿：白膜不增厚，微囊衬覆苗勒氏上皮，常见黄体及白体，临床缺乏Stein-Leventhal综合征表现；
3）卵巢多囊病损：性腺轴紊乱，可发生于新生儿、儿童及成人，多为单侧卵巢增大，镜下多发囊性滤泡，无白膜增厚，常有黄体及白体出现，排卵不受干扰，临床无Stein-Leventhal综合征的表现。
预后：
目前该类病变标本罕见，书中描述经激素治疗或卵巢楔形切除术，建立正常月经周期，预后良好。
四、体会
做好亚专科病理，一定懂得临床知识，临床医生会帮助教会很多镜下看不到的知识；
卵巢病理的诊断一定要懂得卵巢正常的组织胚胎学及妇科内分泌学，学会结合临床激素水平，生化指标帮助诊断；
卵巢囊肿必须结合患者年龄、病灶大小、部位、被覆上皮，综合判断。
诊断思路：
卵巢囊性病变（掌握一般信息，如年龄、家族史、既往史、影像学，肿瘤标志物CA125/CA199/CEA/BEP4/AFP/HCG等）→大体观察（单侧还是双侧，囊内外壁是否光滑，表面有无病变或囊肿破裂，有无囊壁内的异质性）→取材标准（囊壁很大时，要多处取材）→部位、上皮类型及大小（根据不同部位、上皮类型和大小有不同思路，综合最后诊断）。
参考书籍：
1、《妇产科学》人民卫生出版社，第3版
2、《组织学与胚胎学》人民卫生出版社，第3版
3、WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs，2014
4、Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract，7th