乳腺癌腔镜手术操作指南

中华乳腺病杂志2016年8月 第10卷 第4期

乳房是重要的女性器官，常规乳腺手术须在乳房表面取足够长的切口以实现手术野的显露，巨大切口造成的乳房缺失和手术并发症可影响女性形体美观并造成心理伤害，因此临床实践中应在保障疗效的前提下尽可能的减少创伤。

腔镜技术在乳腺外科的应用改变了传统的手术方式，其不仅具有良好的疗效，亦降低了手术造成的创伤。

乳腺腔镜手术的基本技术

设备要求

主要设备包括摄像系统、监视器、冷光源、充气设备、高频电刀主机及超声刀主机等。

乳腺腔镜手术与其他有自然腔隙的腔镜手术的不同之处在于需要专用的吸脂设备。

麻醉和术中监护要求

推荐气管插管全身麻醉。

胸腔镜内乳淋巴链清扫术需要双腔气管插管，术中需要单肺通气，以保证手术一侧肺萎陷。

术中应全程监护生命体征变化, 用CO2维持操作空间时应检测动脉血CO2浓度。

体位

手术体位采用仰卧，患侧肩背部垫高15°，必要时摇手术床使其进一步向健侧倾斜，以方便腔镜下手术操作。

患肢外展90°，或将上肢前伸，前臂屈曲90°固定在头架上，以免上肢外展位影响腔镜的观察角度。

建立操作空间的方法

乳腺腔镜操作空间的建立一般采用吸脂与分离相结合的方法。

维持操作空间的方法

①充气法：充气法为临床常用方法，经溶脂、吸脂形成操作空间,通过充气设备将CO2充入手术野，维持CO2 压力在6-10mmHg，在密闭的气腔空间进行手术操作。

②牵拉法：经皮肤小切口分离皮下组织形成一定间隙，通过特制的拉钩/用缝线/布巾钳悬吊皮肤以形成足够的操作空间。

③两者相结合的方法：即在充气法建立的空间不够大时辅以牵拉法以扩大空间。

腔镜操作技术

乳腺腔镜操作应在监视器观察下进行。

一般部位的脂肪和纤维组织分离可用电钩、电剪操作，重要神经、血管旁操作应使用超声刀进行，以避免意外损伤。应使用超声刀离断较大血管，必要时需先用生物夹夹闭血管后再行切断。

切断乳头下方大乳管时，应注意保护乳头区血供。

标本取出

乳腺良性病灶切除后，为保护手术切口可将标本切小后经穿刺孔取出，恶性肿瘤手术标本必须保持完整。

标本取出时应避免标本直接接触切口，以防切口处发生种植转移。

手术结束前冲洗和检查

手术结束前应冲洗整个术野腔隙（恶性肿瘤手术切除后术野应用灭菌蒸馏水冲洗），再次仔细检查经充分冲洗后的术野，并彻底止血。

引流和伤口包扎

腔镜乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术等创面较大，术后应于腔隙中放置引流管。

引流管可利用穿刺鞘口引出或另取切口引出，并行持续负压吸引，应妥善固定引流管并保证引流通畅、有效。

伤口包扎应有利于观察乳头乳晕变化，同期假体植入整形者须在假体周围适当加压包扎固定。

术前准备

一般术前检查与常规手术要求相同。

术前须禁食6h以上，对于伴有可能影响手术的心肺疾病、高血压、糖尿病、严重贫血和凝血功能障碍等疾病的患者，应在伴随疾病得到控制或改善后实施手术。

术前应尽量通过超声、X线检查精确定位病灶，并排除各种手术禁忌证。

术后观察和处理

术后应密切观察患者生命体征，观察乳头乳晕变化以及引流液的性质和引流量，注意维持水、电解质和酸碱代谢平衡。

术后应根据病情需要，在围手术期适当给予患者抗生素治疗，对于恶性肿瘤患者,应根据乳腺癌治疗原则进行术后放射治疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。

常见并发症和处理

皮下气肿

采用CO2充气方式建立操作空间时，气腔压力过大可造成手术区以外的皮下气肿，严重者可发展至颈部甚至发生纵膈气肿压迫静脉。

术中应随时注意充气压力，避免压力过高造成手术区以外的皮下气肿。

高碳酸血症

良好的正压通气可保证体内过多的CO2排出，避免导致高碳酸血症。

术中应常规监测并保持血气分析指标（如动脉血氧分压及二氧化碳分压等）在正常范围内，避免出现高碳酸血症。

出血性并发症

乳腺腔镜手术中非重要部位的出血点可用电凝止血，对于较大的血管，使用超声刀止血更加安全可靠。

术后出血多因腔镜手术中止血不彻底所致，因此，手术完成后应再次仔细检查整个术野，认真止血。

术后应注意观察引流情况，若每日出血量超过400ml，则应手术止血，可将原切口打开，插入腔镜，反复冲洗清除积血，找到出血点并妥善止血。

皮瓣和乳头、乳晕坏死

皮瓣坏死多因用悬吊法建立操作空间时拉钩过度牵拉损伤或电凝烧灼损伤所致，因此术中应特别注意游离皮瓣的厚度和电凝操作时间。

皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死多由血运障碍引起，术中应特别注意保护真皮下血管网。

切断乳管时应避免用超声刀或电刀长时间操作，直接使用超声刀切断乳管束可因局部过热导致细小血管热损伤，从而导致术后乳头坏死，应注意避免。

常用腔镜手术

腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术

腔镜辅助乳腺癌改良根治术即在常规手术原则下借助腔镜技术完成的小切口乳腺癌改良根治术，其优势在于直视下进行腔镜操作，易于掌握手术层次和游离皮瓣厚度，术中可避免对肿瘤的挤压，更加符合无瘤手术的原则。

手术适应证

适用于乳房松弛下垂不明显且符合以下条件之一者

①有保乳指征但不愿接受保乳手术的乳腺癌患者；

②临床IIa期乳腺癌,无明显皮肤和深部浸润；

③保留乳头乳晕复合体要求肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥2cm，且术前超声或X线检查证实乳头乳晕部无癌细胞浸润征象；

④腋窝淋巴结无明显肿大、融合及与腋静脉无明显粘连。

麻醉和体位

推荐采用气管插管全身复合麻醉，患者术侧肩背部垫高，手术床稍倾斜以便于腔镜操作。

切口选择

取以肿瘤为中心的横梭形切口，若术前超声或X线检查证实肿瘤位于乳腺组织内，无皮下浸润时，可取肿瘤上方切口，但需冰冻报告皮下切缘阴性。

切口不需向两侧扩大，若肿瘤位于乳房内侧，则附加腋窝下皱襞横切口或行腔镜腋窝淋巴结清扫术。

若肿瘤位于乳房中央区或距离乳晕小于2cm，则切除乳头乳晕复合体。

乳房切除手术程序

取5-10cm切口，皮瓣游离范围同常规乳腺癌改良根治术，厚约0.5cm，靠近乳房边缘时稍增厚。

先用电刀分离皮瓣，到难以直视下手术时则用腔镜辅助操作，采用牵拉法建立操作空间，用超声刀等分离至预定范围。

由于小切口的限制，可先将乳腺组织整块切除并移出术野，取出乳腺标本可为腋窝淋巴结清扫提供充分的空间。

腋窝淋巴结清扫方法

①顺序手术方法：即在乳腺取出后，使用常规手术器械及腔镜手术器械直接进入腋窝，解剖、分离、结扎等均无困难。如乳房切口距离腋窝较远且需行II、III水平腋窝淋巴结清扫术时，可在分离腋窝脂肪淋巴组织后在腋窝下方附加小切口置入trocar完成II、III水平腋窝淋巴结清扫，术后该小切口可用于引出引流管。

②另一种方法是将吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术与腔镜辅助小切口乳腺切除术相结合，先完成吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术再行腔镜辅助乳腺切除，亦可达到常规乳腺癌改良根治术的要求，并可简化腋窝手术过程。

标本术中检查

术中取距离肿瘤最近两侧梭形皮肤切缘和保留乳头后方乳腺组织送冰冻切片检查,确保无癌残留,并在切除标本乳头下腺体处缝线标记,术后行常规病理检查。

冲洗和引流

完成手术后常规冲洗、腋下放置引流管,术后行持续低负压吸引,不加压包扎。

术后处理

手术完毕后在切口包扎,要露出乳头乳晕以利于术后观察乳头血液供运情况。术后引流管行低负压吸引,每日记录引流液的量和颜色,引流液变为淡黄色且引流量每日少于 10 ml 后拔除引流管。因术中冰冻切片和术后病理检查可确保皮肤切缘和乳头乳晕复合体下的腺体组织无癌残留,术后胸壁不需附加放射治疗。

腔镜乳房皮下腺体切除术

手术适应证

①较早期乳腺癌,肿瘤未侵及乳头乳晕及皮下组织,但患者不愿行保乳术或因多中心病灶不宜接受 保乳手术者;

②较大范围的 DCIS 需行全乳切除术者;

③因乳腺癌易感基因阳性或高危乳腺癌家族史者有乳腺癌前病变需行预防性乳房切除者;

④导管内乳头状瘤病有不典型增生者;

⑤乳腺增生病有较大范围的小钙化且活检 证实有不典型增生者;

⑥重度男性乳房发育症。

麻醉和体位

采用气管插管全身复合麻醉。患者取仰卧位,上肢外展90°，将上肢固定于头架上,调整手术床使手术侧抬高15°。

吸脂和放置trocar

在乳房外上边缘外侧的腋横纹处,腋中线后方的乳房边缘外侧,以及乳房下缘的外下侧分别取0.5cm的切口。用粗长穿刺针在乳房皮下及乳房后间隙均匀注入溶脂液。溶脂10min后用带侧孔的吸引管插入乳房皮下及乳房后间隙充分吸脂。吸脂时注意避免吸引器的侧孔朝向皮肤或胸肌筋膜,以保留皮肤的血供并保留胸肌的完整性。经前述切口分别置入trocar并充入CO2气体,维持充气压力在6~10mmHg之间。

手术方法

充分吸脂后真皮下血管网可保持完整,腺体与皮肤之间只有Cooper韧带和乳头后方的大乳管与皮肤和乳头相连,而后间隙只有Cooper韧带在腺体与胸肌筋膜间相连。在腔镜监视下用电凝钩和分离钳在乳房皮下和腺体间游离切断Cooper韧带。切断乳头后腺体及大导管时应避免破坏乳晕皮下的血管网。经后间隙沿腺体边缘依次切断外下、内侧、上方和外上与周围筋膜附着的纤维组织,完整切除腺体,术中遇有较大血管时应用超声刀止血。

标本取出

延长腋窝切口至3~5cm,将切除的乳腺组织取出。

冲洗和引流

彻底冲洗并再次检查、止血。乳房残腔内置乳胶引流管,一般经外下方trocar切口引出并固定。缝合其他两处切口。

术后处理

对于乳房较大者,因皮肤较松弛易导致乳头偏移,故应适当调整使两侧对称。乳房表面适当包扎以避免乳头移位,并暴露乳头乳晕以利于术后观察乳头血供情况。引流管行低负压吸引,引流量每日少于10ml后拔除引流管。

腔镜腋窝淋巴结清扫术

手术适应证

乳腺癌患者具备常规腋窝淋巴结清扫术指征,且同时具备下列条件者

①无腋窝手术史;

②临床检查、超声和X线检查腋窝淋巴结分级均≤N2;

③肿大的淋巴结与腋血管、神经无明显粘连者。

麻醉和体位

采用气管插管全身复合麻醉。患者取仰卧位,上肢外展90°。将上肢固定于头架上,调整手术床使手术侧抬高15°。

标记腋窝范围以及trocar入口

如仅进行腔镜下的腋窝淋巴结清扫,trocar入口分别位于乳房下皱襞上方1~ 2cm 腋前线、腋后线及腋窝最下方,并呈三角形分布,以方便手术操作。若需同时行腔镜乳房皮下腺体切除时,应尽量使trocar入口包括在乳房手术的切口之内。

溶脂和吸脂方法

术前标记腋窝范围,将溶脂液200-400ml注射至腋窝脂肪组织层内,注意注射至腋顶部和胸大肌下方时应避免将溶脂液注入血管内。对于腋窝有副乳腺的患者,应注意在皮下及深层逐层均匀注入溶脂液。吸脂入口可选用术前标记的trocar入口,用带侧孔的金属吸引管插入腋窝脂肪层中充分吸脂。吸脂过程中避免侧孔朝向腋静脉、胸侧壁以及背阔肌前缘,以免引起神经和血管的损伤。

探查和补充吸脂

充入CO2气体,气腔压力维持在8mmHg左右。在腔镜下,充分溶脂、吸脂后的腋腔内主要有纤维结缔组织、淋巴管、淋巴结、神经、血管和少量脂肪组织，横行走行的肋间臂神经也清晰可见。观察如有吸脂不充分处可在腔镜引导下补充吸脂。

手术程序

剪断腋窝部分纤维结缔组织,尽量保留肋间臂神经。用电凝钩或超声刀沿胸大肌外缘向腋窝深层游离,沿胸小肌外缘切开喙锁筋膜,显露腋静脉。沿腋静脉下方用超声刀切断纵向的腋静脉的细小属支和淋巴管分支,清除外侧群淋巴结和脂肪组织;显露胸背神经和胸长神经根部,清除胸长和胸背神经间的淋巴结和脂肪组织,即完成I水平腋窝淋巴结清扫。然后向内侧清除胸小肌后方腋静脉下方的淋巴结即完成II水平腋窝淋巴结清扫。

标本取出

清扫的淋巴组织可直接从10mmtrocar取出或待乳房手术完成后经乳房切口取出。

冲洗和引流

用灭菌蒸馏水彻底冲洗手术野。腋窝常规放置乳胶引流管,从背阔肌前缘的 trocar切口引出并固定。

标本处理和送检

腔镜手术完毕后吸脂液用双层纱布过滤,寻找淋巴结;将清扫的腋窝淋巴结从纤维脂肪组织中分离出来,计数并全部送病理检查。

术后处理

同常规手术。

腔镜下前哨淋巴结活检术

手术适应证

符合常规开放条件下前哨淋巴结活检的乳腺癌患者。

前哨淋巴结活检

示踪剂可采用同位素锝硫胶体与亚甲蓝或纳米炭联合、吲哚花青绿与亚甲蓝联合或单独用亚甲蓝示踪,示踪剂的注射时间和部位与开放手术相同。

麻醉和体位

采用气管插管全身复合麻醉。患者取仰卧位,上肢外展90°。将上肢固定于头架上,调整手术床使手术侧抬高15°。

标记腋窝范围以及trocar入口

同腔镜下腋窝淋巴结清扫术。

溶脂和吸脂方法

同腔镜下腋窝淋巴结清扫,但注射溶脂液的范围主要是在前哨分布区域,注射量也相应减少。

手术程序

前哨淋巴结解剖位置的体表投影需在溶脂、吸脂前经同位素或荧光前哨淋巴结探测仪确定,并在腋窝处皮肤相应位置作标记。在腔镜下切断观察孔与操作孔前方的纤维组织后,将腔镜与操作器械行进至前哨淋巴结的解剖位置或其附近,通过探查或稍作分离,多数情况下腔镜可直接观察到蓝染的淋巴结,切断其周围的纤维组织,将蓝染淋巴结及其周围的肿大淋巴结一并切除并通过腋窝小切口或乳房切口取出。

冲洗和引流

用灭菌蒸馏水彻底冲洗术野。腋窝常规放置乳胶引流管,从背阔肌前缘的trocar切口引出并固定。

标本处理和送检

前哨淋巴结取出后,进行分离计数并送冰冻切片检查。

术后处理

同常规手术。

腔镜下保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治加一期假体植入乳房重建术

手术适应证

①穿刺活检明确诊断为乳腺癌;

②DCIS肿瘤大小无明确限制;浸润性癌肿块直径<3cm,或经新辅助化疗后肿块直径<3cm，距腺体表面最近处>0.2cm，与胸壁无固定,无明显酒窝征,无新近出现的乳头内陷或偏斜;

③患者有较高的美容需求且心理上能接受假体重建;

④乳房体积小于500ml,无明显下垂;

⑤乳腺癌无远处转移。

麻醉和体位

采用气管插管全身复合麻醉。患者取仰卧位。进行腋窝淋巴结清扫时患侧上肢外展90°。进行乳房皮下腺体切除时将患侧上肢外展并屈曲90°固定于头架上，调整体位使患侧抬高15°。

标记手术范围以及trocar入口

术前或消毒铺巾后标记腋窝范围和乳房边缘。分别将腋窝近乳房外上缘处(a), 乳晕上缘(b),乳头水平线与腋后线交叉点旁开1cm(c)以及乳房下皱襞外缘旁开2cm处(d)作为trocar入口位置。切口长约1~2cm。进行腋窝手术时采用b、c、d切口,进行乳房手术时采用a、c、d切口。

溶脂和吸脂方法

按标记的手术范围充分注射溶脂液,乳房区域除皮下间隙外尚需注入乳房后间隙。溶脂液用量约800~1000ml。吸脂入口可选用术前标记的trocar入口，用带侧孔的金属吸引管插入腋窝脂肪层中充分吸脂。脂过程中避免侧孔朝向腋静脉、胸侧壁、胸大肌、背阔肌前缘以及乳房皮肤,以免引起神经和血管或其他重要结构的损伤。

手术程序

首选采用b、c、d切口进行腔镜下腋窝淋巴结清扫,其中d切口为观察孔,其他切口为操作孔。进入腋窝之前首先需切断镜头前方以及3个trocar间的Cooper韧带,逐步进入腋窝,具体方法同腔镜腋窝淋巴结清扫术或腔镜下前哨淋巴结活检术。腋窝淋巴结清扫结束后关闭乳晕上缘切口,采用a、c、d切口进行乳房手术,仍以d切口为观察孔。手术方法同腔镜下乳房皮下腺体切除术。术中注意保留胸大肌筋膜以及皮下一定量的脂肪组织,尤其是远离肿瘤部分应尽量保留全层皮瓣以及后间隙的筋膜或脂肪组织。

标本取出

延长腋窝切口至4~5cm,将清扫的腋窝淋巴组织以及切除的腺体组织直接取出。

术野冲洗

用灭菌蒸馏水彻底冲洗手术野,注意取出术野内残留的脂肪或组织颗粒。

腔镜辅助下游离胸大肌后间隙

先在直视下经腋窝沿胸大肌外缘与胸小肌间找到胸大肌后间隙入口,纵行切开约5cm,采用胸大肌剥离器经胸大肌后间隙充分游离胸大肌内下以及下方在肋骨表面的附着处,内侧至胸骨旁,下界超过乳房下皱襞约2cm。采用拉钩牵开胸大肌后间隙,置入腔镜。对于钝性分离无法游离的胸大肌附着处,在腔镜下采用电凝钩或超声刀直接切断。同时在腔镜下检查术野并彻底止血。

放置假体

根据切除腺体组织的体积或重量选择合适的假体,假体与腺体的重量相差不超过20g为宜。经腋窝牵开胸大肌后间隙入口,将假体植入胸大肌后间隙,调整假体的位置,使乳头位于乳房的中央位置或与对侧乳房位置对称。用可吸收缝线关闭胸大肌间隙外上入口,避免假体直接位于切口下方。

引流和包扎

于乳房外下trocar入口置入引流管1根,沿乳房皮下外缘放至腋窝。缝合皮肤切口并固定引流管。敷料覆盖切口后采用特制胸带或弹力绷带在假体上缘及腋窝加压包扎。

标本处理和送检

腔镜手术完毕后,将吸脂液用双层纱布过滤,寻找淋巴结;将清扫的腋窝淋巴结从纤维脂肪组织中分离出来,计数并全部送病理学检查。原发肿瘤病灶及腺体组织直接送病理学检查。

术后处理

同常规手术。

胸腔镜内乳淋巴链切除术

手术适应证

①内乳区淋巴结转移可能性较大或已有证据表明内乳淋巴结肿大的可手术乳腺癌患者;

②术前核素显像或前哨淋巴结探测显示内乳区有核素浓集。

手术禁忌证

不能耐受单肺通气者或有胸膜粘连者。

麻醉和体位

采用气管插管全身复合麻醉。呼吸模式调整为单肺通气模式,使患侧肺萎陷。患者取仰卧位,上肢 外展90°。将上肢固定于头架上,调整手术床使手术侧抬高15°。

手术入路

乳腺癌改良根治术后用热蒸馏水冲洗浸泡手术创面10min。经腋中线第2、4、6肋或第3、5、7肋间放置trocar,于腋窝创面直接经肋间插入穿刺鞘。保乳手术可经皮肤小切口放置trocar。

胸腔探查

经观察孔放置0°或30°腔镜,斜向胸骨方向即可观察到胸廓内血管,左侧胸腔受心脏的影响,显露稍有难度,可在监护下充入CO2气体,使心脏稍下压便于显露胸廓内血管及其周围的内乳淋巴结。调整手术床使患侧抬高15°以上，以方便手术操作。放入腔镜的trocar位置以能够观察第1~5肋间胸廓内血管为宜。

探查胸腔情况包括:有无胸膜腔粘连、胸水和癌种植转移,胸廓内血管和内乳淋 巴结情况等。

手术程序

采用电凝钩于胸廓内血管起始部侧下方2cm处(第1肋间)切开胸膜,分别游离胸廓内动静脉,以生物夹夹闭或直接用超声刀凝闭后切断胸廓内动静脉。用同样方法在第4~5肋间水平处理胸廓内血管的远端。沿胸廓内血管两侧各1.0~1.5cm处纵行切开壁层胸膜,采用电凝钩或超声刀游离胸廓内血管两旁的脂肪组织,将淋巴链与胸廓内血管一并完整切除。

标本取出

将切除的内乳淋巴链装标本袋后经trocar取出。

冲洗和引流

用蒸馏水冲洗胸腔,吸尽冲洗液。经下方trocar孔置入引流管行胸腔闭式引流。恢复术侧肺通气，待肺膨胀后,缝合关闭trocar入口。

标本处理和送检

切除的内乳淋巴结精确计数后常规送病理学检查。

术后处理

监护生命体征变化至稳定。术后记录胸腔闭式引流的量和颜色,待颜色变为淡黄,每日引流量少于30ml后拔除胸腔闭式引流管。拔管时嘱患者深吸气后暂时闭气,拔管后压迫引流口5~10min。

整理自：

乳腺疾病腔镜手术技术操作指南(2016版)

中华乳腺病杂志2016年8月 第10卷 第4期