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施今墨(1881~1969),原名毓黔,字奖生,浙江萧山人。施氏幼时,因母体弱多病,乃萌发治病救人理想。13岁拜舅父李可亭(河南安阳名医)学医7年。1931年任国民政府中央国医馆副馆长。1932年,创办华北国医学院并任院长。1935年,他与汪逢春、萧龙友、孔伯华四人作为北平中医考试的主考官,负责试卷命题与阅卷,此后就有了“北京四大名医”之称。祝谌予、吕景山等师承其学。

施氏治学主张一是沟通中西医学,革新中医,强调中医与西医应取长补短,互相结合。提出“学术无国界而各有所长”“诊断以西法为精密,处方以中药为完善”“无论中医西医,其理论正确,治疗有效者,皆信任之;反之,摒弃不可用也。”二是重视中医教育,创办华北国医学院,开设课程以中医理论为主,包括《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》《难经》等,兼顾生理、病理、药理、解剖等西医课程,培养了大量中医人才。三是提倡中西医病名统一,率先使用西医病名诊断书写脉案,并结合己见而创新说,指导临床遣方用药;临证常参考西医辅助检查和化验结果,还经常与西医专家共同研讨治疗方法,不断探索中西医结合的治疗途径。四是提倡“中医现代化,中药工业化。”

施今墨学术思想与临证经验主要反映在后人整理的《施今墨临床经验集》《施今墨医案》等著作之中。现有《施今墨医学全集》合订本。

十纲辨证

八纲辨证是中医临床最常用的辨证方法,施氏在长期临床实践基础上,提出加入气血辨证内容,成为十纲辨证,即以阴阳为总纲,包括气血、表里、寒热、虚实,则更有利于临床应用。

气血理论是中医理论体系的重要组成部分,《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者,血气之男女也。”《张氏医通·诸血门》云:“血之与气,异名同类。虽有阴阳清浊之分,总由水谷精微所化。”气主煦之,血主濡之。只有气血的温煦濡养功能正常,人体五脏六腑、四肢百骸才能维持并发挥其正常的生理功能。若气血二者任何一个方面出现问题,都会导致气血之间的协调平衡关系紊乱,脏腑功能失调。故《医林改错·气血合脉说》云:“治病之要诀,在明白气血。无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。”对于辨治气血病变时如何与八纲辨证相结合的问题,明代孙一奎在《赤水玄珠·凡例》中就指出:“盖医难以认证,不难于用药。凡证不拘大小轻重,俱有'寒热虚实表里气血’八个字。”可见,孙氏已将气血二字与表里寒热虚实相提并论。施氏在继承前人理论与实践的基础上,将阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、气、血等十纲辨证广泛应用于临床,现仅举外感疾病和妇科崩漏为例。

外感性疾病  施氏认为,应首重气血、虚实和表里辨证。因为辨清气血,有利于分清病变深浅与层次。当邪在气分时,切不可早用血分药物,以免引邪入营。辨明虚实,有利于分析邪正关系;邪正不分,虚实不明,就难免会发生误治;如对于正气素亏而又外感风寒者,治疗时应注意扶正达邪;此时如为解表而单纯投发散之剂,常会使表不固、正愈虚而变生它疾。辨明表里,有利于分清表里轻重缓急,如外感热病多属内有郁热、外感风寒,治疗时既要解表又需清里,解表药和清里药的比重搭配在此时就显得格外重要。

月经过多、崩漏  妇科血证必须详辨气血之虚实、寒热之多寡。从脏腑归属来看,月经过多、或崩或漏之症终属血证范畴。因心主血,肝藏血,脾统血,故前人论治血证多从心、肝、脾三经入手。然崩漏之病虽属血证,治疗时除治血之外,还必须治气;虽多属虚证,治疗亦避免过于补、涩;虽多属热证,用药亦不可过于寒凉。

擅用对药

应用对药治病始于《雷公药对》,北齐徐之才在其基础上增修编撰《药对》,是两味药配伍应用的典型范例,惜已亡佚。施氏博览群书,善于总结经验,临证遣药用方时每每双药并用,或相互协同增强疗效,或相互制约以取其药性之长,常用者计百数十对,世人称之为“施氏药对”。

相辅相成  两味药物配合使用,或同类相从,或异类相使,以增强其临床疗效。

同类相从:将功效相似的两味药物配伍使用,以增强其临床疗效。如桑螵蛸味甘涩性平,滋肾助阳,固精缩尿;海螵蛸味咸涩性温,收敛止血,固精止带。两药配伍,收涩作用明显增强,凡下元不固引起的前后二阴病变皆可施用。又如白茅根味甘性寒,清热利尿,除烦止渴;芦根味甘性寒,清热生津,止渴利尿。两药配合清泄肺胃,导热下行作用更好。又如柴胡味苦性寒,和解退热,疏肝开郁,升阳举陷;黄芩味苦性寒,清热燥湿,泻火解毒,止血安胎。柴胡泻半表半里之外邪,黄芩泻半表半里之内邪。柴胡长于解郁,黄芩善于清热。二药相伍,可以疏调肝胆之气机,清泄内蕴之湿热。

异类相使:将功效不同的两味药物配伍,各取所长,以加强疗效。如浮萍体轻气浮,偏走气分,善清气分邪毒,以散风祛邪、透疹利尿见长;紫草专入血分,善于清血分热毒,以清热凉血、解毒化斑为优。二药相伍,气血两清,透疹解毒,祛风止痒,效果显著。又如桃仁滑肠润燥,破血行瘀;杏仁行气散结,止咳平喘,润肠通便。桃仁入于血分,偏于活血;杏仁入于气分,偏于降气。二药相伍,行气活血,消肿止痛,润肠通便,功效益彰。又如鲜地黄味甘性寒,清热泻火,凉血止血,生津止渴;鲜石斛味甘性寒,滋养胃阴,生津止渴,清化虚热。二药相伍,入气入血,养阴生津,泻热除烦之力益彰。

相反相成  将药性或功效相反的两味药物配合使用,以增强其临床疗效。

寒温并用:如苍术味苦性温,辛香发散,功能健脾燥湿,升阳解郁,祛风明目;玄参味咸性寒,质地柔润,功擅滋阴降火,泻火解毒,软坚散结,清利咽喉。二药相伍,以玄参之润制苍术之燥,又以苍术之燥制玄参之腻。润燥结合,相互制约,可以敛脾精,建中宫,止漏浊,降血糖。又如大黄苦寒通下,破积导滞,泻火凉血,化瘀通经;肉桂辛热温中,益火消阴,温暖脾肾,散寒止痛。二药相合,以肉桂之辛热制大黄之苦寒,以大黄之苦寒制肉桂之辛热。寒热相济,阴阳调和,共收振脾阳,通大便之功效。又如,半夏味苦辛性温,燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结;夏枯草味苦辛性寒,清肝泻火,解郁散结。二药相伍,和调肝胆,平衡阴阳而达治疗失眠之效。

补泻兼施:如麻黄解表宣肺质地轻浮,气味辛散,易伤正气;熟地补血滋阴质重滋腻,易碍脾胃。两药配伍,以麻黄之辛散制熟地之滋腻,以熟地之滋腻制麻黄之燥散,互制其短,各展其长,而收止咳平喘、散结消块之效。又如,山药味甘性平,质润液浓,不热不燥,补而不腻,作用和缓;牛蒡子辛苦寒滑,疏风清热,祛痰止咳,解表透疹。山药以补见长,牛蒡子以清为要。二药相伍,清补相合,可收清宣肺热、健运脾胃、祛痰止咳之效。又如,葶苈子辛散开壅,苦寒沉降,泻肺利水,祛痰定喘;大枣甘缓补中,补脾养心,缓和药性。二药伍用,以大枣之甘缓制葶苈子之急迫,共奏泻痰行水、下气平喘之功。

开阖相济:如五味子酸涩收敛,善敛肺气而滋肾水;细辛辛散温通,宣肺化饮,发表散寒。两药配伍,以细辛之辛散与五味子之酸敛相互佐制,一开一阖,一散一敛,相互促进,而收止咳平喘之效。又如白芍酸寒,养血柔肝,敛阴和营,缓急止痛;柴胡苦辛微寒,和解退热,疏肝解郁,升阳举陷。二药相伍,互制其短而扬其长,以白芍之酸敛与柴胡之辛散相互佐制,开阖相济,共同起到疏肝利胆,和解表里,升阳敛阴,解郁止痛的效果。又如血余炭味苦涩性平,收敛止血,化瘀利尿;韭菜子味辛甘性温,补肾壮阳,固精缩尿。二药相伍,阴阳相合,开阖并举,共奏祛瘀生新,止痛止血,通利小便之效。

升降合用:如蚕砂味辛性温,祛风除湿,活血止痛,和胃化浊,药性以升清为主;皂荚子味辛性温,散结消肿,润燥通便,药性以降浊为要。两药配伍,升降结合,上可治头晕头痛,中能消胃脘胀满,下可通大便燥结。又如麻黄辛温,体轻而浮,宣肺解表,利水消肿;石膏辛寒,体重而降,清热解肌,生津止渴。二药相合,升降互济,宣肺平喘,发越水气,清热降火,利水消肿之力增强。又如大黄苦寒,重浊沉降,为攻下之要药;荆芥穗味辛性温,长于升散,发表祛邪。大黄以降为主,荆芥穗以升为要。二药相伍,升降结合,互相促进,互相制约,共奏清热通便之效。

调治脾胃十法

施今墨临证善调脾胃并总结出温、清、补、消、通、泻、涩、降、和、生十种治疗胃肠病的方法。而且在治疗其他系统疾病中也经常使用调理脾胃之法,值得效法。

寒宜温 对于中焦寒凝之证,宜选用辛温散寒之剂,方如良附丸、理中汤、姜附汤等。药选荜茇、吴茱萸、刀豆子、附子、肉桂、花椒、荜澄茄、草豆蔻等。

热宜清 属于胃中实热,宜选用寒凉抑火之剂,方如三黄石膏汤、龙胆泻肝汤等。药选栀子、知母、龙胆草、竹茹等。

虚宜补 脾胃不足之证,宜选用健补脾胃之剂,方如四君子汤。药选党参、黄芪、山药、莲子、芡实、薏苡仁、扁豆等。

食宜消 食积不化,宜选用消食化滞之剂,方如保和丸。药选枳实、枳壳、槟榔、神曲、沉香、鸡内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷芽、炒麦芽等。

痛宜通 通则不痛,痛则不通。通,则有行气、活血之别。行气方剂可选正气天香散、消导宽中汤、沉香升降散等,可选木香、乌药、沉香、檀香、青皮、陈皮、香附、藿香、砂仁、厚朴、白豆蔻等;活血方剂可选手拈散、九气拈痛散等,药选乳香、没药、延胡索、五灵脂、桃仁、红花、血竭、丹参、三棱、莪术、蒲黄、郁金、三七等。

腑实宜泻 可用承气汤之类或番泻叶。若体虚大便燥结,宜用润下之药,如郁李仁、麻子仁、杏仁、瓜蒌、肉苁蓉、皂角等。

肠滑宜涩 常用赤石脂、禹余粮、莲子、诃子、苍术炭、五倍子、椿根皮、金樱子、血余炭等。

呕逆宜降 对于呕吐、呃逆之症,宜用丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤等。可酌情选用紫苏、代代花、佛手花、藿香、扁豆花、佩兰等芳香化浊药物。

嘈杂宜和 选用吴茱萸与黄连,或干姜与黄连,或黄芩与半夏等,寒温并用和胃除嘈杂。

津枯宜生 脾虚津枯,宜养阴生津。可选用西洋参、石斛、生谷芽、鸡内金、荷叶、绿萼梅等,或用叶桂之法以乌梅配木瓜,效用均佳。

治痹用药特色

痹证是风、寒、湿三邪侵袭所致,风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。施氏在此基础上,结合自己的临床实践,从十纲入手进行辨治。就表里关系而言,风寒邪气多从体表侵犯,而湿热之邪则多自内生。初病多邪实,久病多正虚。初病在气分,病久入血分。故而,从正虚、邪实角度将痹证划分为风湿热型(痛痹、着痹),风寒湿型(痛痹、着痹),气血实型(痛痹多,着痹少,实指邪实)以及气血虚型(着痹多,痛痹少,虚指正虚)四种证型。归纳总结出散风、逐寒、祛湿、清热、通络、活血、行气和补虚八种方法,并指出前人治痹方法甚多,今人临床辨治切不可拘泥,选方用药宜直中病机,准确灵活,痹证方为可治之证。

散风法常用药 羌活、独活、防风、秦艽、荆芥穗、麻黄、天仙藤、海风藤、络石藤、海桐皮、白花蛇。

逐寒法常用药 附子、肉桂、干姜、花椒、补骨脂、胡芦巴、续断、片姜黄、巴戟天。

祛湿法常用药 苍术、白术、薏苡仁、木瓜、防己、牛膝、茯苓、桑寄生、五加皮。

清热法常用药 黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、栀子、石膏、知母、柴胡、葛根、地骨皮、功劳叶、忍冬藤、牡丹皮、丹参。

通络法常用药 细辛、川芎、橘络、桂枝、桑枝、地龙、蜈蚣、威灵仙、丝瓜络、伸筋草。

活血法常用药 桃仁、红花、乳香、没药、当归、延胡索、赤芍药、鸡血藤、茜草根、紫草、郁金、血竭。

行气法常用药 陈皮、半夏、木香、香附、桔梗、厚朴、枳壳。

补虚法常用药 人参、黄芪、地黄、当归、鹿茸、狗脊、杜仲、山茱萸、何首乌、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子。(作者单位:河南中医药大学)

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