娄绍昆老师推荐如何自学腹诊的方法

前言：

娄老师主讲的《65条学完一本伤寒论》中，腹诊是一个很重要的诊断方法，在这节答疑中，娄老师介绍了个人在临床中如何自学腹诊的方法，中心思想就是要多实践，也就是要多按压，不论是健康人还是病人，并且还要多对比总结，长此以往，对于腹诊的手下感觉，定然会有所提高。

一、如何在临床中自学腹诊

我们讲，腹证主要是两个方面内容：一个是一般腹证，一个是有特征性的腹证。一般腹证是每个人都要按压的，也都是有结果的。为什么这样讲呢？因为你总不外乎是虚证、实证、不虚不实的中间状态这三种类型。

一般健康的人，特别是周围的这些年轻人，可以互相压压看，这样压去以后，从上到下给你手的一种感觉，就知道这就是中间状态的、健康的腹证。也就是说，中间状态就是健康的、一般的腹证。

临床中多压以后会发现，当然也有的人偏于软，有的人也偏于硬，弹力上也有不一样，但是这个就作为一个容许的范围。我们讲一到十的弹力范围，中间也不一定就是五，六也算，四也算，四五六就都属于中间，但是它们之间比较，也有的弹力好一点，有的弹力差一点。

腹诊摸多了以后，你逐渐就会认识到这个就是中间的状态。虚的话，最厉害的时候就好像棉花一样，所以有人叫它棉花肚。实的话，压去硬绷绷的，当然这个是指全腹，也不讲它压痛不压痛，而是讲它弹力的状态，这是每个病人都要压的。通过这样，再联系他的声色形态，再结合他的脉象，我们就几乎可以知道，他到底是属于虚证、实证或者虚实之间的中等的症状了就。

由于腹诊特别要在实践里面比较，慢慢的体会，所以我们讲述方面也只能够讲到这里，你临床要多实践，在实践里边首先选择中等状态的，然后碰到比中等状态更虚的，你就知道这就是虚证，比中等状态更实的，你就知道这就是实证，这可以慢慢的比较出来。

二、我对大冢敬节所提“正中芯证”的体会

还有人提到正中芯这个腹证，摸到到底是怎么样的呢？到底是铅笔芯那么粗？还是是铅笔那么粗？

这些我都摸到过。有的人铅笔那么粗，但是大部分没有这么厉害，但是铅笔芯还是太细了一点，更多的是基于这中间，好像细的筷子，这样摸到是最多的。

还要注意正中芯证是肚脐上、肚脐下，要分清楚。肚脐上的，一般我们选择是理中汤、真武汤；肚脐下的，一般选择肾气丸和桂枝加龙牡这些方子。像这种正中芯证是大冢敬节提出来的，所以你要参考一下有关的资料，你就会更加清楚。

三、关于腹诊的专著：《腹证奇览》

吉益东洞讲过“腹者有生之本，故百病根于此焉”——所有的病都在这里可以发现，“是以诊病必候其腹”。用这样的语言对腹诊的重要性下的结论。

他又讲过“先证不先脉，先腹不先证也”，强调腹证优先的地位，强调诊病必须要候腹。同时他的学生的学生稻叶克文礼写出了《腹证奇览》，稻叶克文礼的学生叫和久田叔虎，他又写了一本叫《腹证奇览翼》，后来这两本合在一起，现在出版的叫《腹证奇览》，已经有中文版，这个应该讲是日本腹诊里面的一个专著。现在龙野一雄、藤平健他们都有专著的。

所以腹诊这个办法在日本已经非常普遍，在日本门诊、病房的汉方笺里，专门有一页是腹诊专页，是预先画好了空白的腹象图。医生根据诊察的病人腹证的各种症象，在这个位置上划出一条线，后面写下这是心下痞硬、有压痛，这个是胸胁苦满、这个是小腹急结，非常详细的记录在专页里。

不过要注意，日本医学界腹诊理论分两个体系：一个是《难经》派的，它包括内经的；另一个就是伤寒派的，包括金匮的。我们现在学的大部分都是伤寒、金匮腹证的理论。

四、腹诊不仅是判断虚实，而是可以直接判断用什么方

知道腹证以外，还有很多跟腹证相关的脉象、体征，以及这个腹证的细化、疼痛的位置，这些都非常重要。当然了，腹证它本身是整个四诊里面非常重要的一点，对疾病的判断，应该说是一个金指标。因为它不仅是判断虚实，而是可以直接判断用什么方，同时也进行了方证鉴别，这是非常重要的。

比如《金匮要略·腹满寒疝宿食脉证治第十》讲“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”这样一句话，我们现代怎么去认识这个问题呢？为什么按它不痛的是虚，到底是什么一种状态？

关于这个，我认为杨大华老师讲得非常好。他说，腹痛，我们重按但不是很痛，一般我们古代叫气痛，它大部分是什么？胃肠平滑肌痉挛性的疼痛。我们重按，越按越痛，同时很硬，这个叫实痛，这个实痛一般是什么？两种状态，一种是炎症造成的疼痛，还有一种胃肠道有停滞的东西在里面，也可能是瘀血，也可能是痰饮，也可能是饮食，总之它是越压越痛，很硬。所以讲“按之不痛者为虚，痛者为实”这句话不错，但这句话还是比较笼统，我们假如经过了现代的一种医学的对照，我们就可能更为明白。

五、凭腹证用方的一个典范案例

汤本求真的《皇汉医学》里面，就有很多讲到腹证的一些典型的病例。其中记载《建殊录》里面的病例：

云州医生祝求马，20岁左右，突然一天脚跟痛的不得了，好像针刺一样、刀刮一样，手都不能靠近，所有医生都不知道开什么方子。有一个搞外科的医生说可能有脓，就用刀把它引流了，也没有脓。后来就叫吉益东洞来看。

他第一个就是按腹，压去整个腹部感到很挛急，他这里指的挛急就是指两条腹直肌很紧张、很硬，这是一个芍药甘草汤的证，就给芍药甘草汤，一帖药吃下去就好了。

你看，这个就是凭腹证用方的一个典范。假如没有这个腹证，芍药甘草汤是一个去杖汤，它就是治疗脚痛的，到底有效没有效就不一定那么确切。假如有了两条腹直肌紧张、痉挛的腹证，那这个效果就肯定比较好。

六、病人主诉和腹证对不上时，要特别警惕

但是我们要知道，并不是每一个经方都有它相对应的腹证。从一般意义上讲，每个方相对应的一般腹证是当然是有的，虚啊、实啊，但是特异性的就不一定。所以，往往一个经文表达的症状、体征、脉证、腹证全部对上去的，这个临床上就比较少。

所以我们用方证的时候，你不要想全部都要对上：脉象也对着，症状也全部对着，腹证也对着，这你要求就太高了。“但见一证便是”，有时候它是偏重于症状、外证这方面，有时候是偏重于脉象这方面，有时候偏重于腹证这一方面，我们要这样去理解。

当然，有些病人主诉和腹证也有对不上的时候，你要特别的警惕。这里有一个病例蛮有意思的，也是《皇汉医学》所记载《经方便览》里面的。

一个男子50岁，腹痛已经几年了，医生去看的时候，诊察腹证很典型，一个是心下痞硬，一个是腹中雷鸣，看到这样一个典型的腹证，就开半夏泻心汤给他，但吃下去却没有用。这个奇怪了，腹证对得上，为什么没有用呢？他说，突然有一天就非常冷，甚至全身发抖，同时痛起来两三倍于平时，于是就用大黄附子汤。好，大黄附子汤吃下去以后，疼痛才止住，连续给他吃几天，这个病就没有复发。

就是说，半夏泻心汤它应该跟腹证对的上的，却没有用。这里值得我们讨论的是什么呢？因为这个病人主要的主诉是腹痛，腹痛应该讲不是半夏泻心汤的特异性症状，所以这里可能使用上没有效。

杨大华老师他看了这个病例以后，讲了一段很有意思的话，他说：这个病例，正好是跟那种说腹诊一定要摆在第一位的提出了一个课题，就是病人主要的表现和腹证不一致的时候，究竟应该怎么样去处理的问题？我认为讲得很对。

但是，在更多的场合腹证和病症对不上时，我们还是以腹证为主的时候，往往能够取得疗效。所以，我们不能够因为这个病例而否定了腹证优先。

我碰到一个病例就是耳鸣三年，屡治不效，甚至影响他的听力。我们治疗的时候就是根据腹证，具有大柴胡的腹证用大柴胡汤，后来就很快就治愈了。这个就是典型的腹证优先，给我们带来的方便。所以腹证优先也不是百分百，《皇汉医学》这个病例，就是正好给腹证优先唱反调的一个病例，所以也非常重要。

七、条文中没有提到腹证的经方，怎么判断腹证呢？

还有一些方证，好像炙甘草汤，它提到病人伤寒，脉结代，心悸动，它里面没有讲到腹证，但其实经过了大量的研究认为，炙甘草汤它是以桂枝去芍药汤作为基础方，然后扩展开来的，所以它的腹证应该有桂枝去芍药汤的腹证。像这样的方，虽然条文没有讲，但我们还是可以在慢慢的找到它腹证的根据。

同时这个方有大量的地黄，所以它有的腹证应该什么呢？肚脐下面应该有不仁、感到麻木、感觉不灵敏。还有烦热，应该有这些。同时可能炙甘草汤证，他腹部的大动脉有悸动、亢进这样一个症状。

所以，假如我们就停留在条文上，知道这个是没有腹证的，那就简单的把它否定掉了，要进一步研究这个方证，应该有怎么样的腹证。所以我们刚才提到的，根据它里面药物的组成结构去找到它的腹证，对于我们今后进一步的研究、临床使用都有一定的方便。

还有半夏厚朴汤，我们只知道《金匮要略》里面半夏厚朴汤是治疗咽喉部的一种异物感，但是在很多的中国古代资料比如《千金方》里面就讲到，半夏厚朴汤它治胸满、心下坚，心下坚这就是一个腹证，心下很硬。所以，我们可以看到，在临床上一些半夏厚朴汤的病人，往往都有心下硬满。我们压他的时候，这个反应就会向上走，引起了胸部也感到气滞不畅。

像这种状况也不是我们在这里想出来的，而是《蕉窗方意解》这本书里面就讲到这个问题。它说这个方子一般是中脘这个位置有痞满，中脘痞满可能是主观的一种感觉，也可能是客观的感觉，用手按它的话，他心下有硬满，压去的同时会感到气向上走，会感到气滞不舒、郁闷。同时这个人思路也特别多，有忧郁症状，就是我们平时讲的气郁、痰郁的这种症状。

这个已经是100年前的东西了，它很多东西已经把腹证细化了、深入了。这些都值得我们在今后在研究腹证的时候，不光是停留在一个平面上，而是要慢慢地细化。

王宁元《伤寒派腹诊》

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