【每日晨读】隐隐作祟的多发肿块
绿色小清新单图标题
01
病理资料
02
讨论
King
间质分布肿块，血管支气管穿行，轻中强化尚均质，首先考虑淋巴增殖性病变，常规淋巴瘤，转移，少见结节病，淋巴瘤样肉芽肿，巨淋巴，淀粉，igg4
马春平（张家港市一院胸外科）
WG
王开金江津中心医院呼吸科
晨读，青年男性，亚急性起病，病程1个 月，肝脏功能异常，血脂升高，组蛋白，双链抗体阳性，ct多的新生物，间质来源，内支气管扩张，内有空洞，考虑，ctd_ild？淋巴瘤？但内有空洞，GPA也要考虑。
穿越七海的风
感觉不是空洞，是肺组织，猜个淋巴瘤
一切∮随缘
晨读:右肺多发实变影，较大位于肺尖，可见空洞，空洞形态不规则，洞壁较厚，部分可见支气管与空洞壁相连，右肺下叶可见多发结节影，平行胸膜，垂直血管束，部分与胸膜相连，边界清楚，纵隔淋巴结肿大。
临床:咳嗽、气喘一个月，考虑结核，GPA,淋巴瘤
那个人
中年男性，病史不支持急性感染，影像，双肺多发结节肿块，右肺为主，肿块边缘膨隆，分叶，无明显毛刺及清晰磨玻璃影，病灶周围无树芽，肺气肿，肿块内支气管轻度扩张，血管走形自然，右肺上叶不是空洞，中间考虑正常肺组织，肿块包围？考虑，淋巴瘤，鉴别血管炎
山河
晨读病例，ANCA正常就不应该考虑血管炎了吧，感觉右肺上叶都是通畅的，考虑肉芽肿可能，隐球菌不知道要不要考虑，鉴别淋巴瘤。
不吝慷慨
会不会是类风湿结节？淋巴瘤之类的，感染基本不考虑
右上肺不是结核表现
必有路
晨读：淋巴增殖类疾病 ＞血管炎
拟诊淋巴瘤样肉芽肿 IgG4相关肺病 淋巴瘤
淀粉样变也要考虑
类风湿指标阴性哦
感染的话，就怕结核妖
凝睦
右肺多病灶，多形态，强化密度低，考虑结核。
大雄
考虑隐球菌
无创的 隐球荚膜多糖先查一下
红星
右肺多发结节性病变，谷小空洞及多发结节融合改变，增强轻度的强化，有血管穿行，血管征。考虑肉芽肿性病变，结核或隐球菌感染。鉴别淋巴瘤。
生来征服～浪子
右肺多发支气管血管，胸膜下结节，血管穿行自然，均匀强化。纵隔无明显肿大淋巴结，考虑原发性淋巴瘤，鉴别隐球菌。
x-ray
右肺病变，个人意见考虑结核或肉芽肿性病变
冥冥之中
隐球菌＋1
Sugar阿Q
右肺上叶团块、结节，增强扫描呈中等强化，支气管局部稍扩张，远端闭塞，血管走行良好，考虑炎性肉芽肿，隐球菌可能性大，淋巴瘤待排
宇宙
右肺上叶及下叶胸膜下多发结节，上叶结节融合，强化均匀，其内支气管血管穿行，下叶外基底段胸膜下结节近端支气管进入后堵塞，考虑肉芽肿病变，隐球菌可能大，鉴别淋巴瘤
飞鹰行动
淋巴瘤?感染（隐球感染）?IG4?
小兜
晨读:男，37岁，咳嗽气喘一月，加重两天。CT示右肺多发实变影，大者位于右肺上叶尖段，内可见空洞，局部内部可见残存肺组织，余结节位于胸膜下，强化均匀，内部可见血管穿行。首先考虑隐球菌感染可能，其次淋巴增殖类疾病
巴伟
考虑淋巴增殖类病灶，血管炎？淋巴瘤？
大雄
血管炎一般累及双侧肺
毛勤香
右肺多发结节肿块，血管穿行，支气管轻度扩张，轻度强化，铁蛋白高，血脂血脂肝功异常，anca等正常，考虑淋巴增殖性病变，首选淋巴瘤，淋巴瘤样肉芽肿等
紫气东来
考虑淋巴瘤病变
丽
晨读，青年男性，右肺多发片状高密度影，边缘清晰，部分平直，内可见支气管穿行，增强后可见血管影，走型自然，考虑淋巴瘤可能大
陳显静
一淋巴瘤，二结核：尖段背段。
小木
考虑隐球，鉴别淋巴
傅昌瑜
晨读:青年男性。咳嗽气喘1月，胸部ct:右肺多发结节、肿块，沿着支气管血管束及胸膜下分布，边缘平直，清楚，内支气管基本通畅、轻微扩张，血管走形自然。考虑淋巴增殖性病变，淋巴瘤？注意鉴别血管炎、隐球菌病。
胖胖
抗体谱不支持自免 综合铁蛋白、D-Dimer和影像 暂考虑淋巴瘤 隐球菌病待排
睡在树上的鱼
右肺多发结节肿块，血管穿行，支气管轻度扩张，考虑结核
Yishion
多发病灶，血管穿行且壁稍毛糙，支气管轻度扩张，部分似乎僵直，强化低（与肌肉相比），一针见血考虑淋巴瘤，隐球菌待排
杨泽锋
淋巴瘤可能性较大
慎独
考虑淋巴瘤可能，血管炎待除
尘缘
隐球
哦落花时节
隐球？鉴别血管炎
晕晕菜
淋巴瘤？淋巴瘤样肉芽肿？
蓝天白云
病人免疫妥协，右肺多发胸膜下结节，血管穿行自然，均匀强化。考虑感染性病变，隐球，鉴别淋巴瘤
张延军
右肺上叶结节，内血管穿行正常，类似血管造影征，下叶病变贴于胸膜下病变，气管于近段阻塞，结合铁蛋白明显升高，考虑淋巴瘤
冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科
中年男性，咳嗽气喘一个月，血象不高，双肺野多发肿块，右肺上叶，右肺下叶胸膜下，近脊柱旁，肿块有膨隆有收缩，似多结节融合，内有多发小空泡，边缘似有晕，支气管进入走形比较自然，血管进入，走形自然，支气管阻塞不明显，考虑感染性病变，隐球菌可能，鉴别血管炎。
大雄
淋巴瘤样肉芽肿属于淋巴瘤的一种
凯、KAI
首先考虑淋巴瘤。
了
晨读，青年男性，咳嗽气喘病史，铁蛋白及D2聚体升高，右肺多发病灶，上叶团块影，深分叶，不均匀强化，可见血管征，支气管充气征，走形自然。右肺下叶背段球形阴影，有融合趋势，可见空洞，洞壁光滑，有血管自然通过，下叶外侧段靠近胸膜球形阴影，有血管进入，总体恶性证据多，淋巴瘤首选。
王秀仙
右肺上叶肿块，内支气管穿行扩张，血管显示清楚。右肺下叶多发结节，部分长轴平行于胸膜，部分结节周围见磨玻璃晕征。考虑一元淋巴瘤，二元，右肺上叶淋巴瘤，下叶隐球菌。
许慧良
青中年男性患者，咳嗽、气喘1月，铁蛋白增高，抗组蛋白抗体及D二聚体增高，胸部CT：右肺上叶尖段大片实变影，似乎有结节融合而成，边界清楚，内部见扩张的支气管及血管影，增强扫描轻度不均匀强化，右肺下叶见多发类似病灶，有沿支气管分布趋势，综合考虑感染性或炎性病变，首选结核，次选血管炎，鉴别淋巴瘤
哞
淋巴瘤？血管炎？隐球菌一般没有症状
良孑
晨读考虑二元，右上肿块，边界清，可见充气支气管征及血管漂浮征，肿块内空洞边界清，考虑淋巴瘤或TB，右下胸膜下实变，近端支气管充盈，支持隐球菌，
HP
淋巴瘤、隐球可能性大
流心明智
晨读：男性，37岁，咳嗽、气喘1月，加重2天。胸部CT：右肺上叶尖段、右下叶胸膜下和支气管树周围多发结节影、大片实变（由多结节融合形成），部分边界较清、部分周围模糊晕，病灶内悬浮空泡、支气管充气征、部分支气管进入后堵塞，血管漂浮，密度较均匀，综合考虑：隐球？鉴别淋巴增殖类病变。
大家意见汇总：
1.淋巴增殖性病变：淋巴瘤首选，淋巴瘤样肉芽肿淀粉，IgG4相关肺病，转移等
2.血管炎：GPA等
3.肉芽肿性病变：隐球，结核
4.其他：类风湿
主要征象：右肺多发病变 一元论？二元论？
1.右上肺团块：分叶，不均性强化，其内支气管走行自然，增强血管影可见、清晰。
疑问：空洞还是残余肺组织？
2.右下肺结节、实变：胸膜下，长轴平行胸膜。部分似有晕影。支气管进入后近段截断
多数意见集中在淋巴瘤和隐球菌
03
病理
04
回顾性分析
————— 2020-10-16 —————
尘缘
典型，青年男性，有铁蛋白增高，有免疫异常，胸膜下，长轴平行胸膜，病灶内血管走行自然。
小丽
和淋巴瘤怎么鉴别？
尘缘
淋巴瘤强化更明显，血管走行没有这么自然。
小丽
右上肺实变，血管造影征、支气管充气征
感觉和淋巴瘤很像
尘缘
这个增强后有不均匀坏死
尘缘
青年人，没有纵隔淋巴结肿大，没有肝脾肿大，没有发热，尽量不要轻易考虑淋巴瘤
青年人的淋巴瘤一般都是HD更多见，纵隔和其他地方淋巴结肿大明显，肝脾肿大明显
MALT年轻人少见
病例总结
一、临床分析
1、青年男性、咳嗽气喘一月，加重两天入院。实验室检查：有铁蛋白增高，血脂、肝功异常、有免疫异常。
2、右肺多发结节影，大者位于右肺上叶尖段，内可见空洞，空洞内壁欠规整，内可见分隔，余结节位于胸膜下、结节大小不等、形态相近，强化均匀，内部可见血管穿行，血管及支气管走行自然。结合临床及影像，符合隐球病。
二、肺隐球菌
肺隐球菌病是一种少见的深部真菌感染，常发生于免疫力下降的病人。诊断主要依靠隐球菌荚膜多糖抗原检测，是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。
隐球菌影像缺乏特异性、增强强化程度无一定规律，影像征象与多种病变重叠，但有一些征象要高度提示隐球菌的诊断。
1、肺隐球菌病影像学分为4类表现:
孤立结节型：位于胸膜下，两下肺多见、上肺偏少。
大片实变型：多为下叶单叶胸膜下。
多发结节或实变型：分布多为下叶单叶胸膜下、少数两肺多发、多叶段分布。弥漫型：本例为单侧肺、多叶结节型。
2、隐球菌感染有时相，初期的隐球菌感染周围有晕征，晕从多变少，或包裹，或吸收，结节实性区可迅速变大，后期（慢性期）的隐球菌周围无明显晕征，边界较清楚。本例病变发病一月， 为后期，晕征不明显。
3、诊断隐球菌时，建议找卫星灶与“蘑菇兄弟”有一定价值，卫星灶可以在周围或在遥远的地方，在这里提一下隐球菌卫星灶距离的原因，隐球菌卫星灶常很远，推测：一次空气来源隐球菌感染进入双肺多处，部分定居繁殖；距离近的隐球菌“蘑菇兄弟”常常是二次感染。
总之，隐球菌卫星灶形态相似、可位于病变周围及远侧肺。与结核球的鉴别是：结核卫星灶、多形、多灶， 往往位于主病灶周围。本例卫星灶与“蘑菇兄弟”在右肺下叶，有提示作用。
三、鉴别诊断：
（1）结核球，结节内钙化常见，边缘光整，少见“晕征”，卫星灶多形、多灶，往往位于主病灶周围。
（2）空洞性肺癌，空洞内壁凹凸不平，见壁结节，典型者边缘见分叶、毛刺，易鉴别。
（3）淋巴瘤，往往伴有纵隔淋巴结增大，病灶内穿行血管欠自然且强化较隐球菌明显。