排尿困难中西医诊治
排尿困难系指排尿不畅，如排尿时，尿液超过2s不能开始排出，或射尿无力、尿流细小不均匀，甚至尿流中断及排尿后继续有尿液滴出等。
排尿困难发展到一定程度才引起膀胱内充满尿液而不能排出，出现尿潴留，又分为急性尿潴留与慢性尿潴留两种。急性尿潴留（acute retention of urine）是指膀胱内的尿液突然不能自行排出，原因很多，属泌尿系梗阻性疾患，多由外伤或多种疾病引起，是一种常见急症，病情急、痛苦大，需要及时、准确做出诊断及处理。
【诊断策略】
1.问诊要点 重点询问病史、既往史、伴随症状。
2.查体要点 重点查体腹部、肾脏、输尿管、膀胱、外阴、前列腺，以及神经系统检查、脊柱检查等。
3.辅助检查要点
（1）尿常规了解有无尿路感染。
（2）膀胱及下尿路B超。
（3）X线检查尿路平片。
（4）血液的常规、血糖和电解质检查，了解有无尿潴留、膀胱或下尿路结石等。
（5）选择膀胱镜检查、排尿期膀胱内压测定、尿流率测定、放射性核素检查等。
4.中医辨证要点 本病以肾虚、血瘀为本，以肺热、气滞、湿热和脾虚气陷为标。故其证型分虚、实两大证类，实证见于肺热气壅、湿热蕴结、肝郁气滞和瘀积内阻，虚证表现为肾阳虚衰、肾阴亏耗和脾虚气陷。
【鉴别诊断】
1.无尿（尿闭） 没有尿液排出，似与排尿困难相近，但有急性创伤、灼伤、大手术、大量出血、挤压伤、错误输血、严重感染、各种休克等引起长期低血压和中毒的病史。患病前尿量正常，患病后尿量减少在50ml/d以下。检查，耻骨上膀胱空虚，膀胱导尿时无尿液流出。
2.前列腺疾病
（1）前列腺增生症（PH）是老年男性很常见的疾病，因性激素平衡失调使前列腺内层的尿道周围腺体呈结节样增生，以致前列腺部尿道受压变窄、弯曲、伸长，使排尿阻力增加，引起排尿困难。最早的症状是增生腺体刺激所引起的尿频，以夜间为明显，继而出现进行性排尿困难，最终发展为尿潴留。肿大的前列腺表面黏膜充血或静脉怒张，一旦破裂可出现血尿，严重时还有血块。在病程中的任何阶段也可因饮酒、劳累、受凉等使前列腺突然充血、水肿而发生急性尿潴留，有残余尿的患者可继发感染出现膀胱炎症状。晚期患者可因双肾积水、尿毒症而误诊为其他疾病。PH的诊断方法有：①直肠指检一般能触及肿大的前列腺，但增生的中叶可突入膀胱腔内，则直肠指检不易触及；②膀胱镜检可以观察到腺体增生情况和膀胱内有无憩室、结石或炎症；③B超检查，特别是经尿道或经直肠插入探头，可以准确测量前列腺体积，还可以根据图像与前列腺癌进行鉴别；④尿流率测定可见尿流曲线呈低平状，最大尿流率常低于10ml/s（正常人＞25ml/s）；⑤通过B超检查、尿路造影或导尿可测定膀胱残余尿量，供选择治疗方案时参考。
（2）前列腺癌在我国比较少见，多起源于前列腺外层即后叶和侧叶部分，直肠指检可触及坚硬结节，后期则表现为表面凹凸不平的肿块。症状和PH相似，有时需行活体组织或针吸细胞学检查才能进行鉴别。
（3）前列腺纤维性变系由慢性炎症引起，亦表现为膀胱出口梗阻所致的排尿困难，但前列腺不增大，主要依靠膀胱镜检查确定诊断。
3.尿道狭窄 由于尿道先天性、炎症性、外伤性等不同原因，使纤维组织增生代替了正常的尿道海绵体，形成瘢痕，导致尿道管腔狭窄，严重者可导致尿潴留。尿道触诊检查可触到尿道变硬呈索状。行尿道探通术时金属探子在狭窄处受阻，尿道造影检查能在造影片上显示狭窄部位、程度及长度等。
4.尿道损伤 常有骑跨伤或挤压伤引起骨折的病史，因伤处疼痛引起尿道括约肌痉挛或尿道连续性中断导致排尿困难，但可有与排尿无关的尿道流血，较晚就诊的患者多有尿潴留。根据典型的外伤史和局部体征，必要时辅以尿道造影，不难明确诊断。
5.尿道结石 多来自上尿路，在排出过程中嵌顿于尿道内，突然发生排尿困难乃至尿潴留，伴有剧烈疼痛。嵌顿于前尿道的结石可通过触诊发现，后尿道结石可做直肠指检或借尿道探条触及。X线检查可确定诊断。
6.膀胱颈梗阻 早期排尿迟缓，尿线无力，后期出现尿潴留。膀胱镜检查可见到膀胱颈部后唇抬高或整个颈部呈环状隆起。此外，尚可见到膀胱小梁憩室等。排泄性膀胱尿道造影，排尿时膀胱颈部不能开放或不完全开放，膀胱颈部的左右及后唇均突入尿道内口呈环状狭窄。
7.膀胱结石 当结石长期梗阻膀胱出口时，可引起排尿困难、尿潴留。但排尿时，尿流突然中断，阴茎头部剧痛，患者痛苦万分，满头大汗，全身摆动，是膀胱结石的典型症状。腹部平片大多可以显示结石阴影。
8.神经性膀胱功能障碍 表现为排尿困难和尿潴留，也可继发尿路感染、结石、肾积水和肾功能损害。这类患者常有神经系统损害的病史和体征，往往同时伴有肛门括约肌松弛、反射消失和下肢感觉、运动障碍。尿动力学检查可以确定诊断并鉴别病变类型。
（1）逼尿肌无反射：大多由下运动神经元病变引起，少数由感觉神经元病变或下尿路长期梗阻使逼尿肌过度牵拉失去收缩能力所致。这种膀胱呈松弛性瘫痪，排尿须用腹肌压力，常有大量残余尿。膀胱内压测量的图形呈低平曲线、坡度极低，膀胱过度充盈时仍无膨胀感及尿意，用各种刺激均不能激发逼尿肌收缩。
（2）逼尿肌括约肌功能协同失调：排尿时逼尿肌收缩和膀胱颈开放、尿道括约肌松弛必须协同进行，才能将尿液排尽，如果因神经系统病变，逼尿肌和括约肌的动作协同失调则尿液将不能排尽或完全不能排出。尿动力学检查常显示排尿期膀胱内压升高，而尿流率却降低。
【治疗措施】
1.应急处理 治疗原则是解除病因，恢复排尿。但有时病因不明或一时难以解除，可先做尿液引流以后再做处理。
2.西医治疗
（1）病因治疗：病因明确并有条件解除者应立即解除病因，恢复排尿，如包皮口或尿道狭窄粘连时，局部扩张或切开即能恢复排尿。低钾血症者补钾后即可恢复排尿。
（2）导尿：若经耻骨上膀胱区热敷或针刺等治疗仍不能排尿，急诊处理可行导尿术。导尿是急性尿潴留最常用且有效的方法，导尿时应注意以下问题的发生：①导尿时应使尿液缓慢排出放完，防止膀胱内压迅速降低而引起膀胱内出血；②导尿应严格无菌操作，避免引起感染；③估计排尿功能一时难以恢复时应留置导尿管，最好采用硅橡胶尿管。
（3）手术处理：急性尿潴留病人在不能插入导尿管时，可采用粗针头耻骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，可暂时缓解病人的痛苦。耻骨上膀胱穿刺造瘘术或行耻骨上膀胱切开造瘘术是导尿失败后的常用措施，亦可暂时解除患者痛苦。
3.中医治疗
其证型分虚、实两大证类，实证见于肺热气壅、湿热蕴结、肝郁气滞和瘀积内阻；虚证表现为肾阳虚衰、肾阴亏耗和脾虚气陷。阳虚衰证以济生肾气丸加减；肾阴亏耗证以知柏地黄汤加减；瘀积内阻证以抵当汤加减；热气壅证以黄芩清肺饮加减；湿热蕴结证以八正散加减；肝郁气滞证以沉香散加减；脾虚气陷证以补中益气汤加减。
【常见误诊原因分析与对策】
明确排尿困难的原因，除了机械性梗阻所导致的排尿困难，也不要忽略神经源性或肌源性原因。明确引起排尿困难的具体疾病，常见病如尿道炎症、外伤、前列腺肥大、膀胱结石等，也应高度注意肿瘤、尿道憩室等疾病的鉴别。在处理排尿困难的同时，也要对基础疾病进行治疗，并应对排尿困难引起的合并症给予处理。（安冬青等）