【手术技巧】骨骺未闭患者的前交叉韧带重建（中）
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非手术治疗
●部分或不全撕裂且有较好临床及功能稳定性非手术治疗可以有较好效果。下列标准是选择非手术治疗成功的关键。
●<50%的韧带撕裂
●相对完好的后外侧束
●年龄<14岁
●Lachman试验，轴移试验正常或接近正常
●可能有1/3的保守治疗患者需要二期重建手术，患者应、在开始保守治疗前知道这一风险。
●成功的保守治疗需要遵从以下标准：
●12周铰链式护膝保护。
●保持6~8周的部分负重。
●6周内禁止被动伸膝。
●12周内禁止主动伸膝。
●理疗加强腿部肌肉力量。
●3个月后可以参加运动但旋转和急停动作仍需要功能性护膝保护2年。
●青少年患者全部韧带撕裂保守治疗效果差。
●青春期前的ACL全部撕裂患者如果没有合并软骨损伤、膝关节稳定性下降、半月板损伤等情况的，仍可以尝试保守治疗。保守治疗同时需要膝关节活动的修正、积极的康复计划、功能性支具的保护。
●以笔者的经验，保守治疗成功需要膝关节活动的修正、中支具的使用、有效地限制膝关节活动等治疗手段应用。
●延期手术治疗期间，关节的不稳定可导致半月板和软骨的进一步损伤。
●尽管保守治疗效果较差，但仍需要与早期重建手术导致的发育性膝关节功能紊乱的结果相权衡。
●部分儿童患者需要适应ACL损伤的情况并修正活动习惯，以达到足够年龄(关节及韧带足够成熟)来进行胭肌腱移植重建术。
●儿童患者经过保守治疗仍经常出现膝关节不稳，需要手术治疗重建稳定性。
●对于青春期的完全性ACL断裂的患者笔者不建议早期做保守治疗，因为膝关节功能性不稳导致的半月板及关节软骨损伤风险很高。ACL重建术对生长的干扰相对较小，同时肌腱移植技术也是解剖重建的手段。
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手术治疗
●传统成人ACL重建技术会对青少年患者的生长有医源性影响，主要是骨骺损伤。一系列动物实验模型及临床报道都支持此项观点。
●重建手术时需考虑以下原则：
●坚强的固定物，如螺钉或其他的穿过骨骺的材料都可能引起生长干扰。
●穿过骨骺的骨隧道内有张力的重建组织也可能引起生长干扰。
●骨骺未闭合患者的重建策略需根据患者的生理年齡制定(图3)。
●目前有多种重建技术应用，包括骨骺保护、穿过骨骺及移植物穿过骨骺的技术。
●在有大量生长活性骨骺的儿童患者，笔者采用骨骺保护结合应用自体髂胫束的关节内、关节外重建技术。
●由于骨骺保护的重建方法是非解剖性的，临床医生需要术前告知患者及家属，部分患者可能因术后的不稳定需要施行第二次重建的手术。但同时目前的治疗可以使患者有机会在生长完成后再应用更传统的钻孔隧道的重建方法。
●目前有很多骨骺保护技术，以避免骨隧道跨越包括股骨远端及胫骨近端的骨骺。
●仍有大量生长活性骨骺的青春期患者，采用应用自体腘绳肌腱穿过骨骺的ACL重建技术，固定在骨骺外。
●在骨骺接近闭合的青春期患者，笔者采用传统的成人ACL重建技术。应用自体髌韧带或胭绳肌腱及干扰螺钉固定。
●在青少年及成人，损伤后3周内都不能施行ACL重建术以减少发生关节纤维化的风险。
●术前的康复可以恢复活动度，减少肿胀，解决股四头肌的反射抑制。
●术前需使青少年患者有足够心理准备参与至重建术后的膝关节功能锻炼恢复计划中。
术前计划
●复习患者所有影像学资料包括X线片及MRI，确定合并损伤情况。
●一般情况下，合并损伤如半月板、关节软骨或其他多个韧带损伤都需要在ACL修复手术时一并修复。但在某些情况下需分阶段修复，如内侧副韧带损伤需在ACL修复手术前通过保守治疗的方法治疗修复。
●根据患者的年龄给予儿童麻醉方式。
●在麻醉诱导后，需确认Tanner分期。
●术前需进行患肢完整的膝关节检查包括Lachman试验、轴移试验、内翻及外翻应力试验、后抽屉试验，活动范围试验，并比较健侧肢体的检查结果。
体位
●采用自体髂胫束的关节内、关节外重建保护骨骺技术，与采用自体胭绳肌腱穿过骨骺的ACL重建技术手术体位及设置过程都十分相似。
●全身麻醉并需术后隔夜观察。区域麻醉可以协助缓解疼痛，但不是必须的。局部麻醉对这个年龄段的患者效果较难估计。
●患者仰卧于手术床上，患肢靠近床边，以利于在术中垂下手术床。
●止血带置于患者大腿近端，在骨骺保护结合中经常要应用止血带，但穿过骨骺的ACL重建技术不一定需要。
●在屈曲的膝关节上方两指处放置一侧柱，它提供关节镜重建时的支架作用。
入路
●入路取决于重建技术及应用的移植物。
●自体移植是首选，但同种异体移植也可以考虑，这决定于患者的选择。同种异体移植时不需要取自体肌腱做移植物。
采用自体髂胫束关节内、关节外重建保护骨骺治疗青少年患者
髂胫束的切取
●做一6cm的斜切口，自外侧关节线至骼胫束的上缘。
●近端用骨膜利离器将髂胫束与皮下组织分开。
●游离髂胫束的前后缘，并在切口近端皮下用弧形的半月板创刀切断髂胫束(技术图1A)。
●髂胫束近端用孤形的半月板刀或肌腱剥离器分离。同时，在大腿近端可以做反向的切口来切断骼胫束近端。
●在膝关节囊及髌骨外侧支持带间解剖分离髂胫束远端(技术图1B)。
●髂胫束保留附若在Gerdy结节的远端上(技术图1C)。
●游离的髂胫束近端用5号爱惜邦线编织并用湿润的海绵覆盖直到需要使用时。
关节镜检查
●用标准的前外侧和前内侧关节镜入路检查膝关节。
●如果存在半月板或软骨损伤需要关节镜下相应处理。
●前交叉韧带的残余部分由刨刀去除。
●清理股骨髁顶点及半月板间韧带前方的多余组织以使移植物可以通过。
●应用微创髁间凹成形技术来防止破坏股骨远端的骨骺环，它非常接近股骨髁顶点部位。
移植物通道
●髂胫束游离端在股骨髁间凹顶点部位用一个从关节镜前内侧入路处插入并从外侧切口处穿出的长钳(技术图2A)夹住带入膝关节中。也可以从上述两个开口处(技术图2B)，用导向器从后方导入肌瓣至膝关节中，关节镜前内侧入路处穿出(技术图2C、D)。
●在胫骨近端内侧近鹅足区域处做长约4.5cm的第2个切口。
●剥离皮下组织至骨膜。
●用一把弯钳由这个切口处从半月板间韧带下方进入关节腔(技术图2E)。
●在半月板间韧带下方，胫骨近端内侧骨骺处用一把弧形的鼠尾骨锉做一个小骨槽，使胫骨端移植物更靠后安置。
●将肌瓣的游离端在半月板间韧带下方、前内侧骨骺槽处牵引并从胫骨内侧切口穿出(技术图2F)。
移植物固定
●通过外侧切口， 在膝关节屈曲90°、足外旋30°位置，将髂胫束肌瓣在股骨髁间凹顶点处和肌间隔及后外侧股骨髁骨膜张力缝合(技术图3A)。
●通过透视定位胫骨近端骨骺位置。
●在胫骨近端骺板的远侧骨膜上作一纵行切口。
●轻柔抬起并在胫骨近端内侧骨骺端皮质处开槽。
●屈膝20°并调整移植物张力。
●移植物与骨膜在粗糙边缘处做褥式缝合(技术图3B)。
●Lachman试验检查膝关节稳定性及膝关节活动度。
伤口关闭
●充分冲洗伤口。
●放松止血带，仔细止血。
●逐层标准关闭伤口。
下期再续……
原文摘自《Wiesel骨科手术学（第二卷）》
主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青
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