【医生支招】银屑病关节炎怎么治疗？
北京广安门中医院风湿科·曹炜医生
北京西苑医院风湿科·张昱医生
山东潍坊中医院风湿科·尹国富医生
上海长海医院风湿科·施冶青医生
天津医科大学总医院感染免疫科·李昕医生
银屑病关节炎的治疗目的在于缓解关节疼痛和延缓关节损害，同时需兼顾治疗银屑病皮损。
（1） 基本治疗：包括适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼和对患者进行教育等。注意忌烟、酒和刺激性食物。
（2） 药物治疗：药物选择与类风湿关节炎治疗相似。
1） 非甾体抗炎药（NSAIDs）：适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应，如肾灌注量减少，出现水、钠潴留及高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全；NSAIDs还可以引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。
2） 改善病情抗风湿药（DMARDs）：防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，如以甲氨蝶呤作为基本药物，加用柳氮磺吡啶。
甲氨蝶呤（MTX）：对皮损和关节炎均有效，可作为治疗的首选药。可口服、肌肉注射和静脉滴注，开始10毫克每周1次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15～25毫克每周1次，待病情控制后逐渐减量，维持量5～10毫克每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。
柳氮磺吡啶（SSZ）：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500毫克开始，之后每周增加500毫克，直至2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
硫唑嘌呤（AZA）：对皮损有效，常用剂量每日1～2毫克/千克体重，一般100毫克/日，维持量50毫克/日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
环孢素A(CsA)：美国FDA已批准将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为一年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量每日3～5毫克/千克体重，维持量是每日2～3毫克/千克体重。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、牙龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
来氟米特（LEF）：用于中、重度患者，20毫克/日，主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药期间应定期检查血常规和肝功能。
3） 阿维A酯（依曲替酯）：开始每日0.75~1毫克/千克体重，分两次口服。病情缓解后逐渐减量，疗程4~8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇、哺乳期妇女禁用。由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留，所以患者在服药期间和停药后至少1年不应怀孕。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。
4） 糖皮质激素：用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。
5） 植物药制剂雷公藤总苷：30~60毫克/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。雷公藤还可引起食欲缺乏（纳差）、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。
6） 局部用药： ①关节腔注射长效皮质激素类药物在急性单关节或少关节炎型可考虑用，但不应反复使用，1年内不宜超过3次，同时避开皮损处，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。②银屑病皮损局部用药：依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病，可每日、隔日或每周1~2次使用，使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物、有异味，一般可在睡眠时服用，除引起皮肤激惹现象，很少有其他不良反应。蒽林对轻、中度银屑病有效，但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗，有一定不良反应，不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗以提高这些药物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物，最明显不良反应是使皮肤变为亮红色，常使人误认为病情恶化，一般不用于皮肤皱褶处，如腹股沟和眼睛周围。其他有黑馏油软膏、喜树酊溶液等。
（3） 物理疗法：
1） 封闭治疗：在使用外用激素或湿化皮肤后将一层不透气、不透水的贴膏覆盖于患处。多用于顽固的，局限的银屑病皮损处和头皮银屑病，不用于范围广泛的皮损。
2） 湿化治疗：保持皮肤湿润能减少感染和瘙痒发生率，使皮肤更柔韧并增加防御性。
3） 水浴：有人发现用煤焦油溶液、麦片油、EPSOM盐或死海盐浸浴也能帮助清除皮疹和缓解瘙痒，一般在浸浴至少15分钟后立即用油剂湿化皮肤。
4） 光化学疗法：补骨脂素和长波紫外线（PUVA）疗法对皮肤的病变疗效显著，对周围关节也有效，但对受累的脊柱无效。对1/3的银屑病患者有效，甚至能达到长期缓解。但因其不良反应，一般只用于中到重度银屑病患者或其他治疗无效的患者，且只能在医院内进行。不良反应有恶心、头痛、眩晕、皮肤瘙痒和发红。长期不良反应有皮肤老化，表现为皮肤的干皱和橘皮样变。接受PUVA治疗的患者在治疗时和治疗后12～24小时应戴护目镜保护眼睛。多次治疗的患者患皮肤癌概率增高。
（4） 外科治疗：外科手术治疗如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者。
以上只是简要介绍了一些治疗原则，本病目前治疗方法虽多，但大多数只能达到临床缓解，不能阻止疾病复发和根治疾病。所以患者最好到正规医院的风湿专科，在医生指导下，根据具体病情进行系统治疗。