CRRT之抗凝选择
1. 全身肝素抗凝法：是CRRT最常用的方法：
常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现凝血并发症，大部分患者效果较好。
肝素的抗凝标准：
治疗初始：首量2000-5000u，维持量500-1000/h,持续输入；
监测：每4小时监测一次APTT，维持APTT45-60秒；
如果APTT>45秒，每小时减少肝素用量100单位；
如果APTT<45秒，增加肝素100u/h;
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝剂酶Ⅲ(ATⅢ)结合,进而结合凝血酶/凝血因子Xa、IXa、XⅡa结合而灭活。
肝素抗凝效果的评价值指标：
全血部分凝血活酶时间（WBPTT）：准确但复杂；
活化凝血时间（ACT）：简单常用；
试管凝血时间（LWCT）：方便但准确性差；
透析过长中静脉压、透析器与血路血块
全身肝素抗凝法的
优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗
缺点：易出血，易致血小板减少
局部肝素化法：
于动脉端输注肝素，速度为1000u/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间（APTT）在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。其优点：1、价格低廉；2、代谢较快；3、可被鱼精蛋白中和。
缺点：1、HIT；2、出血发生率高；3、受AT-Ⅲ水平干扰。
① ICU患者常见的低AT-Ⅲ水平限制了肝素的抗凝效果；②局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
低分子肝素抗凝法：
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用。
出血危险性小，使用方便，生物利用度高；
首次负荷量15-20U/kg，维持量1-10 U/(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；
监测：每4小时监测APTT，2倍正常值为抗凝充分。
优点：HIT(肝素诱导的血小板减少症)发生率低
缺点：1、半衰期长；2、潜在出血风险；3、拮抗剂不易中和。
◇CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H
无肝素抗凝法
主要作用于高危出血倾向的重症患者
血滤器以生物相容性高者为宜
治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预充体外血路和滤器10-15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗
血流量:200-300ml/min为宜；
冲洗间期：30-60分钟；
冲洗量：100-200ml；
冲洗液：生理盐水；
冲洗同时，关闭血路
置换液：以前稀释法为宜
CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血
优点：出血风险低
缺点：1、血液丢失多；2、超率未达标；3、护士工作强度大；4、治疗时间无法保证。凝血几乎是必然要发生的事情。
前列环素抗凝法（科室没用过）
药理：抑制血小板粘附与聚集功能；
优点：半衰期短，抗凝血作用维持仅2分钟左右，较肝素更安全；
缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；次多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。
局部枸橼酸钠抗凝法：正逐渐成为CRRT主流
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸橼酸钠，否则易出现代谢副作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约为2-5mmol/L），静脉端输入氯化钙或葡萄糖酸钙中和透析液要求：低钠（117mmol/L）、低碱基、无钙（含钙时不补钙）；
监测：静脉血标本，滤器后管路，游离钙0.25-0.45mmol/L，动脉血标本，外周静脉或动脉：1.25-1.35mmol/L。对PT/APTT无明显影响。
枸橼酸抗凝置换液配方中无钙。
抗凝监测：第一天：Q2h*4，Q4h*4。第二天：Q6-8h
优点：1、无出血风险；2、滤器寿命长；3、协同抗炎抗氧化；4、尿素清除率高
缺点：1、代谢性碱中毒可高达26%，需要监测血清游离钙与血气；2、操作相对复杂；3、潜在不良反应。
（适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF）；
血滤器凝血（或管路凝血）的判断：
血压正常，超滤率减少；
计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判断凝血；
体外循环部分的血液颜色变暗；
静脉回路的血液变冷；
体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离；
监测跨膜压力变化。
如何选择抗凝药物：
普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。
低分子肝素：用于凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。
枸橼酸钠：用于明显出血性疾病或出血倾向患者。
无肝素：用于高度危险或外科手术后24小时以内的患者。
水蛭素：用于肝素诱发血小板减少症的患者。