泌尿系统疾病少不了的经方：猪苓汤、四逆散
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摘要：学中医关键是学思路，学方法，学眼光。中医内容太多，如果什么都要弄懂弄通，几乎是不可能，也没有必要。我所关心的，就是经方如何在现代临床上发挥应有的作用。所以，我看中医，有自己的价值取向和思维方式。
“我初中历史老师的妻子，现年大约33岁。由于她所有的病例记录都没找到，以下是她向我叙述的，有些不全面。10年前患者因分娩导致尿道括约肌撕裂，遂发生尿失禁，经县医院泌外缝合后，置尿管，拔除尿管后，发现尿道半侧括约肌萎缩，仅余黏膜，再次发生尿失禁。遂赴省医科大学一附院泌外科求治，手术前拟给予折叠术，术中未告知病人，即改为悬吊，术后置尿管（据病人自述，约筷子粗，可能为男性尿管）一个月，拔除尿管后，仍发生尿失禁。现尿频约9年，24小时都得用折叠的卫生纸作为尿布垫着，药且月经期间更重，月经过后五六天才稍轻。患者生活质量受到严重影响，但余无所苦。我看了她的舌苔，只有舌尖有一点点红刺，问她心情如何，她说:年纪轻轻，得了此病，整天心烦。据经治大夫诊断:压力性尿失禁。该患者尿道经两次手术，现布满瘢痕，解剖层次紊乱，组织界限不明，已不适合再做手术。在手术无效后，她也吃过河南中医学院一位硕士开的中药，吃了好长一段时间缩泉丸、桑螵蛸散，但无效果。
我接到来信以后，又在网上询问了患者的体型等，答复是体型中等偏丰满。随后我建议服用猪苓汤合四逆散加山栀子。商定处方为:猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，滑石15g，栀子10g，柴胡10g，白芍10g，实10g，生甘草10g。患者服用20剂后症状明显好转，问我是否需要调整，我嘱其继续服用。
所谓压力性尿失禁是一个非常头痛的问题是，指由某些原因导致腹肌突然收缩，腹压增加，以致尿液不由自主地流出来。引起腹压突然增多的原因很多，例如突然大笑、打喷嚏、咳嗽和突然用力提起重物等等。一般中老年妇女比较多见。这位患者分娩受损，再加多次手术，局部组织已经变形，从理论上讲似乎不可能好转了，但是，服用四逆散、猪苓汤加山栀子以后，竟然出现了明显的好转。这不能不佩服经方的神奇！
四逆散，由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成，原用来治疗四肢冷、腹中痛为特征的一类症候群。
原文为:“少阴病，四逆，其人或咳或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之为何我会想到用于尿失禁？我的依据有三:
第一，四逆散本可用于治疗“小便不利”，原文上就有。小便不利，一般指小便排出不畅，小便量少，淋漓不尽。但这里的小便不利范围更广，泛则指尿频、尿急、尿痛、排尿迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。这种小便不利往往伴有少腹部痛及腰痛等。根据本人临床观察，适合于四逆散的小便不利，大多为小便迫，欲便不能，同时伴有腹痛腹胀等。
第二，名医有经验在前。上世纪80年代末读四川名中医范中林先生医案，其中有一例慢性膀胱炎，范老用四逆散加桔梗治愈，对我启发很大。我想，尿频尿急尿痛，与泄利下重无异，则用四逆散本是对证之治。遂将四逆散用于那些久经清热利湿治疗无效的慢性泌尿道感染患者，尤其是有明显小腹部窘迫，并有上腹部拘急等患者，用四逆散合猪苓汤有明显缓解症状的效果。
第三，四逆散是古代的解痉止痛剂，并能缓解心理压力所导致的躯体症状。这张经方所针对的，不是一个局部的症状，而是整体的一种状态。我们来看看原文，其中的少阴病，我们暂且撇开不解释，而原文中的四逆，是关键。四逆，即四肢冷，多为手足冷，特别在气温低时，疼痛时，精神紧张时，冷感更为明显。这不仅仅是一种症状，更是一种体质状态是一种对疼痛敏感，对寒冷气温敏感，易紧张，易肌肉痉挛的体质类型我称之为“柴胡体质”。尿失禁虽难治，但有时通过全身的调理，可以改善局部症状。
猪苓汤治淋，是张仲景的经验。所谓淋，不是今天所说的性病的淋病，即不是由淋病双球菌感染引起的泌尿系统感染性传染病，而是将尿频尿急尿痛为特征的一类疾病统称为“淋”。就是以尿频、尿急、尿痛为特征的一类病证，并伴有尿血、口渴、浮肿、失眠等症状。现在常见的泌尿道感染和结石等，大多属于古代淋病的范畴。膀胱术后的尿血、盆腔肿瘤放疗后的膀胱炎、肠炎等，女性的盆腔炎导致的带下淋漓、小便热痛，也能用猪苓汤。猪苓汤是治疗热淋的有效验方。所谓热淋，就是除尿路刺激症状外，尚伴有身体发热感、口渴感等。
猪苓汤的组成很简单，五味药，猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，用量不大，各用1两。能很快消除尿路刺激症状。临床上多用原方，也可以加味。比如心烦舌红者，加栀子；小便涩赤疼痛，加生甘草；如腹痛窘迫，加四逆散。我认识猪苓汤，是10多年前的同事李国鼎教授的介绍。他临床常用猪苓汤治疗尿路感染，不过，他不用阿胶，代之以止血的墨旱莲。后来，我也试用，果然有效。“他山之石，可以攻玉”，古人这句话，说得有理啊！曾以此方治好了一位中年妇女多年的膀胱炎尿血。那病非常烦人，一累就发，尿血尿痛，腰痛腹坠，甚至还有发热的。中药西药都用了不少，就是没有效果。后来、我用猪苓汤加山栀子竟然就此而愈。山栀是古代治疗小便赤涩、鼻、尿血的重要药物。本人经验，配合连翘，加入猪苓汤中，用于治疗泌尿道感染效果很好。本人曾用本方配四逆散治疗一些泌尿系结石，有部分病例能排出细小砂石。曾治疗一左侧腰疼牵涉到腹部、肉眼血尿、双侧输尿管上段扩张的学生，经行液体冲击，抗感染治疗结石不下，找到我的时候左侧腰痛，牵涉到腹部，上唇部有绿豆大小溃疡口中多涎，失眠多梦，大便黏滞不畅，舌淡，苔润，以四逆散合猪苓汤加六一散、牛膝：柴胡12g，白芍20g，枳实、壳各10g，泽泻30g，猪苓20g，茯苓20g，阿胶10g（烊化），六一散20g（包），牛膝20g。后腰慢慢不疼了，口腔溃疡也消失了，排便也通畅了。复查B超：双肾及输尿管正常，肾积水消失，输尿管不扩张了，提示结石已下。有人将猪苓汤看作是利尿药，以为服用以后会导致小便次数更多。这位患者原先也有这种担心，其实，这是误解。猪苓汤服用以后，是让小便变得顺畅，而不是尿频。还有，本方中的阿胶，是良好的止血药，一般在有血尿时使用。这位患者一无血尿，再阿胶多有伪劣产品，所以，没有使用。