『名医经验』孙桂芝从三焦论治恶性肿瘤经验浅析
孙桂芝教授是中国中医科学院广安门医院著名中医及中西医结合肿瘤学家、博士及博士后导师、国家级名老中医、全国名老中医药专家学术经验传承导师，潜心钻研和临床实践中医、中西医结合治疗恶性肿瘤40余年，学术底蕴丰厚，经验丰富，疗效卓著。笔者有幸随师侍诊，略有所得，现总结其从“三焦”论治恶性肿瘤经验点滴如下。
1理论基础
孙师认为，脏腑辨证是恶性肿瘤辨证论治的基本方略之一而五脏六腑之间的相互关系又可分为3个层次，包括表里、相互络属和生克制化等关系，错综复杂，较难全面掌握和灵活运用。因此，孙师结合自身临床实践，提出以“水”、“火”两条主线来统领五脏六腑，并将之合理纳入三焦系统，形成“五脏相连”的整体观，从而有利于高屋建瓴、俯瞰全局，抓住疾病之本质。
孙师曾反复研究历代医家关于“命门”的学说，非常赞同《景岳全书·传思录》所述“命门为元气之本，水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”的观点，并根据寸口脉“左侧心、肝、肾，右侧肺、脾、命门”的理论，引申为“肾阳为真火，故可以扶脾土而生肺金；。肾阴为真水，故可以化肝阴而生心阴”，并以此两条“水”、“火”相生之主线，将心肺、肝脾、肾(及命门)纳入三焦系统之中，这既符合“三焦根于。肾，斡旋于肝脾，出于心肺”的理论，又可囊括脏腑横向的表里关系及纵向的相互络属关系，并包涵了脏腑之间网状的生克制化关系，较之单纯的脏腑辨证更加内涵丰富，又易于临床掌握和运用。
孙师还曾总结过历史上成功应用“三焦辨证”的先例，认为吴鞠通治疗温病的“三焦辨证”，其实质是侧重于“逆传心包”、“损伤肝肾”，以“伤阴动血”为主要临床表现、以“心、肝、肾”三脏为主要证候代表的三焦“阴水相生”之线——即“水线”；而《伤寒论·辨阳明病脉证并治》“阳明病，胁下硬满不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液 得下，胃气因和，身溅然汗出而解”者，其实质则是侧重于以“肺、脾、命门”气化(输布水液及水谷精微等)功能为主要代表的三焦“阳气相生”之“火线”。由于内科病证并不局限于“温病’的伤阴证，而往往同时伴有阳气之亏损，故以“水”、“火”两条主线进行辨证，更具有优势和全面性。
2上焦病变
孙师认为，上焦病变，主要在肺。肺内癌毒积聚，煎灼津液，化生痰热，蕴积在里，“久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”(《难经·五十六难》)，且放射治疗易损伤肺阴，引起放射性肺炎，故孙师常用《千金》苇茎汤和清燥救肺汤等化裁治之。但因癌毒积聚，煎灼津液，化生痰热，“痰耗气”而“热伤阴”，故患者常呈痰热内蕴、气阴两伤的本虚标实之证，治疗时往往不可仅用清热解毒之法，而须时时兼顾气阴之损伤。
以气虚论，则肺病既久，痰浊伤气、咳嗽耗气、壮火(癌毒)食气，三因迭合，易致肺气耗损严重，继而发生“子盗母气”，肺病及脾而伤及脾气；脾气亦亏，则脾土不能生肺金，肺气无以生化，并因其位居上焦而失去中焦脾气之依托，易发生肺气下陷，以致气短、喘憋；又肺脾既伤，中气受损，气血生化乏源，则肾中之真火亦得不到后天之充养，肾中精气亏虚，则不能纳气，气机虚浮而上逆，更加重喘憋及肺气之散耗；又下焦之肾气不能扶助中焦之脾气，以致中焦失去下焦之依托，则脾气虚陷，而胸中之大气更加不能正常转圜。因此，孙师于补益肺气之时，常于生脉饮、参苓白术散等基础上酌予脾肾双补之法，以此由肾而及脾、由脾而及肺，使三焦之气得以上下贯通，则肺气生化有根、无虚无碍，得以正常充养而发挥作用。又如肺癌患者常因癌毒化火伤阴，加之放疗更损伤肺阴，肺阴亏虚严重，则可“子病及母”而进一步引起胃阴亏虚，胃纳受伤则脾胃运化失常，气血亦不能正常生化，久之病损及肾，肾精失于滋养，则全身阴液俱亏。此时补益肺阴，亦应注意胃阴与肾阴之滋养，孙师习用百合固金汤或麦味地黄丸加味；否则，三焦之阴液不能一以贯通，濡润周身，反易窒碍气机之转圜，加重病情。
孙师曾治一男性患者，年七旬有八，支气管镜检查病理示“左肺鳞癌”，伴有大量胸腔积液，因年龄、体质等原因，不能耐受和配合手术治疗，故只进行了适度的放化疗，但随即出现口干、咽痒而燥咳，痰少，咳痰带有少量血丝，伴有头晕、乏力、气短，动则汗出，食欲不佳，进食后腹胀，小便频而不畅，日10余次，甚则点滴而出，舌淡红而干、舌体皱缩，少苔，脉沉细数。辨证为肺燥阴虚、气阴两亏、脾肾虚损。予百合固金汤为主方化裁：百合30 g。沙参15 g，生地黄、熟地黄各10 g，麦冬10 g，五味子10 g，川贝母10 g，桑葚15 g，鳖甲15 g，黄芪20 g，山药20 g，山茱萸10 g，浮小麦20 g，鸡内金30 g，代赭石15 g，炙甘草10 g，吴茱萸5 g，桑螵蛸8 g，桃仁6 g，地龙6 g，三七5 g，鼠妇5 g，泽泻15 g，龙葵15 g，玄参3 g。并以此为主方，随证加减，每剂药水煎服2 d，至今患者已存活6年有余，精神健旺，胸水大部分吸收，瘤体稳定。方中百合、川贝母、五味子、沙参、麦冬、生地黄、熟地黄、桑葚、鳖甲等滋补肺、胃、肾三焦之阴：黄芪、山药、吴茱萸、浮小麦、鸡内金、代赭石、炙甘草、桑螵蛸、山茱萸等补益肺、脾、肾三焦之气，且起到消食化积、固表止汗之作用：桃仁、地龙、三七等活血止血、搜剔通络；鼠妇、泽泻、龙葵、玄参等清热利湿除饮、解毒抗癌。诸药合用，标本兼顾，三焦并调，补肾以扶脾、胃，补脾、胃以助益肺气、养肺阴，故肺之气阴生化不绝。
当然，由于心与肺并居上焦，有时肺内浊邪留着不去，亦与心阳不振有关。对此，孙师喜用瓜蒌薤白半夏汤等宣阳通肺治之，乃“离照当空，阴霾自散”之理也。
3中焦病变
孙师结合自身I临床实践，认为食道癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结直肠癌等消化系统肿瘤往往以脾虚为主证，且常伴有肝郁、肾虚等兼证，应属病在中焦而涉及下焦者。如肝癌患者，常见脾虚胃热，痰热内扰而胃气不和，兼有运化不及、饮食积滞，以致水谷不化、气血两亏者，病变主要在于中焦脾胃不和，“脏虚腑实”。孙师临证喜用橘皮竹茹汤清热化痰、理气和胃，加六君子汤及鸡内金、生麦芽、代赭石等以健脾益气、消食化积、提升胃气，再配以当归补血汤益气养血，后辅以藤梨根、虎杖等清热解毒、拔毒抗癌。全方攻补兼施、脾胃并治，而又有寒热、消补等法之区别。若肝脾不和而气血虚弱，又兼有肝胃郁热而灼伤胃阴者，及至胃阴损伤严重，则阴液生化乏源，肝胃阴虚、肝肾阴虚并见，又夹有脉络不通、瘀血阻络者，则属中焦肝脾、肝胃不和，又涉及下焦之。肾脏，并有肝胃阴虚、肝肾阴虚，病情较为复杂。孙师常以沙参、黄芩、清半夏清肝和胃、养阴生津；加丹栀逍遥散以疏肝健脾、益气养血；配以龟甲、鳖甲之属以滋肝养肾、平肝潜阳；再以桃仁、水红花子、地龙、三七等活血化瘀：辅以草河车、藤梨根等清热解毒、拔毒抗癌，则清肝和胃、疏肝健脾、养胃生津、滋肝养肾等法均已具备。如病邪由肝及胆，致胆汁排泄不畅而发黄者，则加茵陈蒿、栀子、柴胡、白芍等疏肝利胆、清热利湿退黄；如中焦湿热由肝脾向上宣蒸，布散于上焦，致肺气宣化不利，出现胸闷痞塞、恶心、干呕等。孙师喜加三仁汤化裁以宣肺理气、除湿和胃。
如病变以肝阴亏虚为主，而久病之下“予病及母”，由肝及肾，肝肾阴液并亏者，则宜麦味地黄丸为主方，加三甲汤以滋阴潜阳，伴有骨蒸潮热者，宜加青蒿鳖甲汤治之；如肝阴亏虚进一步导致“母病及子”，心阴亦亏，莫名烦躁、出汗、失眠、寐差者，此属心肝肾并损，宜换天王补心丹为主方滋补心、肝、肾，贯通三焦之阴液，宁心安神、滋水涵木。
据孙师观察，临床上胃癌亦多以脾虚胃热为主证。由于脾脏素虚，运化失司，或因劳倦太过，情志失调，导致脾脏受损，又或因外感湿邪或嗜食肥甘生冷，以致脾脏功能失调，失于健运，湿浊内生或食积不化，壅阻于胃腑，气血不通，瘀郁相搏于血脉，血络受阻，瘀郁生热，蕴育癌毒，进而腐血败肉，演化成胃癌。对此，孙师常喜用黄芪建中汤为主方，以健脾益气、补气养血，并在此基础上加鸡内金、麦芽、代赭石等以消食化积、提升胃气，加蒲黄、血余炭、白芷、蜂房等祛瘀生新、祛腐生肌、抗癌拔毒，再配合以藤梨根、虎杖等清热解毒、消壅散结。此仍是考虑脾胃同属中焦而又有脾胃表里关系之不同而予以不同处理。 但如果患者以肝气不疏为主，由于肝脾同属中焦，肝气横逆乘脾，以致脾气虚弱，气血生化乏源，又因脾虚气滞，失于运化，水谷食物积滞于胃，氤氲生热，蕴育癌毒，进而演化成胃癌者，则宜换用小柴胡汤或丹栀逍遥散为主方，加鸡内金、麦芽、代赭石、蒲黄、血余炭、白芷、蜂房、藤梨根、虎杖等药随证治之。肝脾虽同处中焦，但“肝病及脾”与“肝病及胃”仍是有所不同的，故须在对待脾、胃的处理上有所区别。又有肝脾不和，气滞血瘀，生化乏源，而由中焦之肝脾病变涉及下焦之肾脏者，多有脾肾气虚、肝肾阴亏并存，气阴两虚者，则宜参芪地黄汤为主方，并参照前法随证加减。如此则能同时兼顾补益脾肾之气、滋养肝肾之阴，气阴同调，肝脾肾并举，且阴阳之补皆有其根而能得以收摄固藏，生生不息，同时还兼顾到癌毒在胃。因此，标本兼顾，气血并调，把复杂的病机囊括于三焦和脏腑之中，则整个体系简洁明了，杂而不乱。易于掌握和临床运用。
4下焦病变
下焦病变，主要在肾，且以肾与膀胱相表里之故，常以肾虚为主证，膀胱标实并存。如膀胱癌、输尿管癌、前列腺癌等，即常以癌毒客居膀胱、输尿管、前列腺等处，而肾气虚馁为主要表现。孙师常以六味地黄丸为主方，在此基础上寒热并用，既用知母、黄柏等以泻膀胱之实，也用肉苁蓉、杜仲、枸杞子、女贞子、桑螵蛸、鹿角霜等补肾气之虚。虚实并调，寒热并用，消补兼施，可以起到扶正祛邪、标本兼顾之作用。
此外，肾脏为“水火之脏”，“阴阳之根本”，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，故上焦之肺病、中焦之肝脾病变，往往久病及于阴、阳，而延及下焦之肾；又“肾为胃之关”，说明肾居下焦，是人体精华守护之关隘，主司“二阴”之开阖，可保人体之精华勿使流失，故日“肾主封藏”。如五脏六腑之病变导致呕血、便血、尿血、尿蛋白等，以及久泻、久利、疮疡久不收口等，皆可致精华不能固藏，渐使流失，久必伤及于肾，故往往需“知病传肾，即先补之”。又肾主骨生髓，各种恶性肿瘤骨转移以及放化疗致骨髓抑制，均属下焦肾病之范畴，亦需以各种补肾之法随证治之。
5结语
综上所述，孙师将五脏六腑纳入三焦系统，并以“水”、“火”相生而概括为两条主线，既有利于加深医者对五脏六腑之间相互关系的认识，以简驭繁，较易掌握，又使医者能有一个全局的观念，知其所犯，亦知其所将传变，于临床应用时则可胸有成竹、 临证不乱，这是孙师对恶性肿瘤辨治规律的重要贡献。
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