叶天士经方咳嗽案初探


温病学家经常被人喷。叶天士后人称之温病大师,经常喷他,破坏仲景伤寒治法,跳出伤寒六经治法等等。这种观点皆是坐井观天,平庸之辈可以探得其中奥秘吗?!

甚至有人喷吴鞠通拉低现代人中医水平。我也服了,你尊崇古方研究也没有什么可炫耀,攻击吴鞠通就不对了。



那么叶吴派真的不用经方,不尊仲景吗?非也。真抡起经方叶吴手笔你还真不如。看医案就知道,今闲来无事随手选出《临证指南医案》咳嗽篇经方案,大家自己评论吧。

上焦治法

(五三)寒伤卫阳。咳痰。(寒)

川桂枝(五分) 杏仁(三钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 生姜(一钱) 大枣(二枚)

(三九)劳伤阳气。形寒咳嗽。桂枝汤加杏仁。

(四四)寒热咳嗽。当以辛温治之。桂枝汤去芍加杏仁。

(五十)形寒。咳嗽。头痛。口渴。 桂枝汤去芍加杏仁花粉。

(三一)脉沉细。形寒咳。

桂枝(一钱) 杏仁(三钱) 苡仁(三钱) 炙草(五分) 生姜(一钱) 大枣(二枚)

以上六案叶氏皆以桂枝汤加减,案一寒伤卫阳,桂枝去芍通卫阳,案六型寒脉沉细桂枝汤去芍药之阴柔有扶阳之意,夹湿加薏米杏仁宣肺止咳祛湿,薏米尚有健脾补土生金之意。

中风夹湿不易法门,临床可以参考叶氏手法。定为叶氏加减桂枝汤方。

案二桂枝汤原方加杏仁,不用厚朴之燥。用桂枝汤治疗劳伤阳气,因此不去芍药。

案三去芍不加薏米,可以知不兼湿邪。

案五有除型寒怕冷,另有口渴,桂枝去芍加杏仁解肌祛风止咳,加天花粉清热生津。

(四一)咳嗽。声音渐窒。诊脉右寸独坚。此寒热客气。包裹肺俞。郁则热。先以麻杏石甘汤。(寒包热)

 苇茎汤。

按:本案寒包火,先于麻杏甘石原方散寒宣肺清热止咳。表解再用千金苇茎汤清肺排脓,可谓丝丝入扣。

 寒热。右胁痛。咳嗽。

芦根(一两) 杏仁(三钱) 冬瓜子(三钱) 苡仁(三钱) 枇杷叶(三钱) 白蔻仁(三分)

按:本案虽然肋痛疑似少阳,反而用千金苇茎汤去桃仁,加枇杷叶白寇止咳温化之意。考虑类似现代悬饮咳嗽,因而不用十枣汤等逐饮,只用和平之品宣肺止咳祛痰利湿。

(四七)疟属外邪。疟止声音不扬。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。纳食起居如常。中下无病。但以搜逐上焦。勿令邪结。可望病已。

麻黄 杏仁 生甘草 射干 苡仁

按:本案咳嗽,纳食如常,中下焦无病指的肝肾二便无异常,因此单纯治疗上焦,麻杏薏苡仁甘草汤加射干。以方测证风湿袭肺,加射干增强祛痰。

(二八)风邪阻于肺卫。咳嗽面浮。当辛散之。

麻黄(先煎去沫五分) 杏仁(三钱) 生甘草(三分) 生石膏(三钱)

按:风邪阻与肺,咳嗽面肿,麻杏甘石汤,因是风邪不是寒邪,麻黄少用祛风宣肺止咳,加杏仁增强力量,石膏三钱也不多,稍微清热,因风为阳邪容易化热,加石膏可以知道其意义,甘草三分调和,重药轻投,治上焦如羽之意。

(妪)久咳涎沫。欲呕。长夏反加寒热。不思食。病起嗔怒。气塞上冲。不能着枕。显然肝逆犯胃冲肺。此皆疏泄失司。为郁劳之症。故滋腻甘药。下咽欲呕矣。小青龙去麻辛甘加石膏。

按:本案感寒引发伏饮咳喘,同时又有肝气上冲,叶氏虽然用小青龙加石膏而不用麻黄细辛,因为这两药辛温发散助肝气奋涨,故而去掉,剩下桂枝平肝降冲,白芍柔肝,半夏干姜温化痰饮健胃止呕,五味子收敛补肺肾纳气平喘,石膏清理化热之邪。可见叶天士用经方不是套方,而是根据病情灵活拆解经方,丝丝入扣。其是后背宵小可以污蔑的。

 伏邪久咳。胃虚呕食。殆内经所谓胃咳之状耶。

麻黄 杏仁 甘草 石膏 半夏 苡仁

按:本案胃咳应列入中焦,因有麻杏甘石汤,加半夏薏苡仁降胃健脾祛痰湿。所以列入上焦以对比方意。总结应该属于上焦中焦合病。

中焦治法

 风温客邪化热。劫烁胃津。喉间燥痒。呛咳。用清养胃阴。是土旺生金意。金匮麦门冬汤。

徐(二七)形寒畏风冷。食减久嗽。是卫外二气已怯。内应乎胃。阳脉不用。用药莫偏治寒热。以甘药调。宗仲景麦门冬汤法。

陈 秋冬形体日损。咳嗽吐痰。诊脉两寸促数。大便通而不爽。此有年烦劳动阳。不得天地收藏之令。日就其消。乃虚症也。因少纳胃衰。未可重进滋腻。议用甘味养胃阴一法。金匮麦门冬汤

张(十七)入夏嗽缓。神倦食减。渴饮。此温邪延久。津液受伤。夏令暴暖泄气。胃汁暗亏。筋骨不束。两足酸痛。法以甘缓。益胃中之阴。仿金匮麦门冬汤制膏。

参须(二两) 北沙参(一两) 生甘草(五钱) 生扁豆(二两) 麦冬(二两) 南枣(二两)

熬膏。

(氏)脉右数。咳两月。咽中干。鼻气热。早暮甚。此右降不及。胃津虚。厥阳来扰。

金匮麦门冬汤去半夏加北沙参。

按:以上五案介是麦门冬汤或者原方,或者加味,或者熬膏,提出甘寒养阴,补土生金。温病沙参麦冬汤等甘寒养胃之阴,叶天士就是本金匮麦门冬汤化裁创出。

(氏)久咳不已。则三焦受之。是病不独在肺矣。况乎咳甚呕吐涎沫。喉痒咽痛。致咳之由。必冲脉之伤。犯胃扰肺。气蒸熏灼。凄凄燥痒。咳不能忍。近日昼暖夜凉。秋暑风。潮热溏泄。客气加临。营卫不和。经阻有诸。但食姜气味过辛致病。辛则泄肺气助肝之用。医者知此理否耶。夫诊脉右弦数。微寒热。渴饮。拟从温治上焦气分。以表暑风之邪。用桂枝白虎汤。

按:叶天士治病虽用古方而不套方,本案即是明证。原本桂枝白虎汤治疗太阳阳明合病温疟,脉平,骨节疼烦,后世多用于风湿骨痛,这里用于祛风清阳明,撤热保津(金),咳嗽自愈。

费(十一)久疟伤阴。冬季温舒。阳不潜藏。春木升举。阳更泄越。入暮寒热。晨汗始解。而头痛口渴咳嗽。阴液损伤。阳愈炽。冬春温邪。最忌发散。谓非暴感。汗则重劫阴伤。迫成虚劳一途。况有汗不痊。岂是表病。诊得色消肉烁。脉独气口空搏。与脉左大属外感有别。更有见咳不已。谬为肺热。徒取清寒消痰降气之属。必致胃损变重。尝考圣训。仲景云凡元气已伤。而病不愈者。当与甘药。则知理阳气。当推建中。顾阴液。须投复脉。乃邪少虚多之治法。但幼科未读其书。焉得心究是理。然乎否乎。

炙甘草 鲜生地 麦冬 火麻仁 阿胶 生白芍 青蔗浆

又 由阴伤及胃。痿黄食少餐。法当补养胃阴。虚则补母之治也。见咳治肺。生气日惫矣。 金匮麦门冬汤。

按:咳嗽分外感内伤,本案阴亏火旺,全是虚劳病,因此叶天士抨击医者不识,发汗清热全然不识。尝考圣训。仲景云凡元气已伤。而病不愈者。当与甘药。则知理阳气。当推建中。顾阴液。须投复脉。乃邪少虚多之治法。因此用炙甘草汤法去人参桂枝生姜大枣酒之温热加白芍甘蔗汁等,变成滋养肺胃阴液之良方。阴足火旺假象自然消除。

徐(四八)色萎脉濡。心悸。呛痰咳逆。劳心经营。气馁阳虚。中年向衰病加。治法中宫理胃。下固肾真。

务以加谷为安。缕治非宜。煎药用大半夏汤。早服附都气丸。

又 苦辛泄肺损胃。进建中得安。宗内经辛走气。以甘缓其急。然风温客气。皆从火化。是清养胃阴。使津液得以上供。斯燥痒咳呛自缓。土旺生金。虚则补母。古有然矣。 金匮麦门冬汤。

按:本案叶氏提出治疗气虚阳弱,中焦下焦同治治法。中焦大半夏汤,人参益气,半夏降逆化痰,蜂蜜甘缓半夏其燥。跳出仲景原方单纯治疗胃反呕吐病。并且在此基础发明创造阳明治法通补胃阳法。

某 色白肌柔。气分不足。风温上受而咳。病固轻浅。无如羌防辛温。膏知沉寒。药重已过病所。阳伤背寒。胃伤减谷。病恙仍若。身体先惫。问谁之过欤。 小建中汤。

某 内损虚症。经年不复。色消夺。畏风怯冷。营卫二气已乏。纳谷不肯充长肌肉。法当创建中宫。大忌清寒理肺。希冀止嗽。嗽不能止。必致胃败减食致剧。黄 建中汤去姜。

陈(二七)脉细促。久嗽寒热。身痛汗出。由精伤及胃。黄 建中汤去姜。

许(二七)久嗽不已。则三焦受之。一年来病。咳而气急。脉得虚数。不是外寒束肺。内热迫肺之喘急矣。盖馁弱无以自立。短气少气。皆气机不相接续。既曰虚症。虚则补其母。黄 建中汤。

李(三四)久嗽经年。背寒足跗常冷。汗多。色白。嗽甚不得卧。此阳微卫薄。外邪易触。而浊阴挟饮上犯。议和营卫。兼护其阳。黄 建中汤去饴糖加附子茯苓。

任(五六)劳力伤阳。自春至夏病加。烦倦神羸不食。岂是嗽药可医。内经有劳者温之之训。东垣有甘温益气之方。堪为定法。归 建中汤。

张(二九)馆课诵读。动心耗气。凡心营肺卫受伤。上病延中。必渐减食。当世治咳。无非散邪清热。皆非内损主治法。黄 建中汤去姜。

吕 脉左细。右空搏。久咳吸短如喘。肌热日瘦。为内损怯症。但食纳已少。大便亦溏。寒凉滋润。未能治嗽。徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾。下损及胃。皆属难治之例。自云背寒忽热。且理心营肺卫。仲景所云元气受损。甘药调之。二十日议建中法。 黄 建中去姜。

马 虚损脉弦。久嗽食减。 小建中去姜。

郑(二七)脉来虚弱。久嗽。形瘦食减。汗出吸短。久虚不复谓之损。宗内经形不足。温养其气。 黄建中汤去姜加人参五味。

某(二四)脉弦右大。久嗽。背寒盗汗 小建中去姜加茯神。

朱(三九)五年咳嗽。遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁。议固剂缓其急。黄 建中汤。

吴(三六) 劳力神疲。遇风则咳。此乃卫阳受伤。宜和经脉之气。勿用逐瘀攻伤之药。 当归桂枝汤合玉屏风散。

某 久咳神衰肉消。是因劳内伤。医投苦寒沉降。致气泄汗淋。液耗夜热。胃口伤残。食物顿减。

黄建中去姜。

某 脾胃脉部独大。饮食少进。不喜饮水。痰多咳频。是土衰不生金气。 建中去饴加茯神接服四君子汤。

按以上十五案,全是中焦治法,或小建中,或者黄芪建中汤,或者当归建中汤,临证择法,未见有先入为主思想,从仲景建中焦入手。有的去生姜之耗散。有的去饴糖加附子茯苓补阳,有的去姜加人参五味子补阴。

汪 初咳不得卧。今左眠咳甚。并不口渴欲饮。周身 汗出。此积劳内伤。木反乘金。不饥不纳。滋腻难投。惟以培中土。制木生金。合乎内伤治法。(劳倦阳虚)

川桂枝 茯苓 淡干姜 五味子 生甘草 大枣

按:肝木乘金,咳嗽,用桂枝平肝气上冲,茯苓干姜甘草大枣温中补土生金。跟后世泻肝火清肺金治法可谓异曲同工之妙。本方又是在桂苓五味甘草基础加干姜大枣减而来。

(二七)脉沉短气。咳甚。呕吐饮食。便溏泄。乃寒湿郁痹渍阳明胃。营卫不和。胸痹如 。无非阳不旋运。夜阴用事。浊泛呕吐矣。庸医治痰顺气。治肺论咳。不思内经胃咳之状。咳逆而呕耶。小半夏汤加姜汁。

按:小半夏汤原本治疗饮,呕吐等。移到此处正合胃咳,再加生姜汁力量更强。

下焦治法

(五三)吸气息音。行动气喘。此咳嗽是肾虚气不收摄。形寒怯冷。护卫阳微。肾气丸颇通。形气不足。加人参河车。

按:下焦治法经方肾气丸,补肾纳气。再加人参补肺,紫河车血肉有情之品,非草木可比。这是尊内经形不足者温之以气,精不足者补之以味。

 胁痛久嗽(胁痛) 旋复花汤加桃仁柏子仁。

按:本案属于气血辨证不应放在下焦。由于单独一例所以在此。所谓久痛入络,咳嗽虽久,也是入络。采用金匮旋覆花汤加桃仁活血柏子仁阳心治络,理气活血法。

再按:叶天士运用经方几乎到了出神入化地步,有原方,有化裁,有发明创造,有别出心裁。非有心者不能得其术,也非一知半解者所能污蔑!叶先生真乃天医星下凡!

除经方治法叶天士医案当中还有:

风热咳嗽,

(十岁)头胀。咳嗽。此风温上侵所致。

连翘(一钱半) 薄荷(七分) 杏仁(一钱半) 桔梗(一钱) 生甘草(三分) 象贝(一钱)

(十二)风温上受。咳嗽。失音咽痛。

杏仁 薄荷 连翘 桔梗 生甘草 射干

暑湿咳嗽,

(二九)咳嗽。头胀口渴。此暑风袭于肺卫。(暑风)

杏仁(三钱) 香薷(五分) 桔梗(一钱) 桑皮(一钱) 飞滑石(三钱) 丝瓜叶(三钱)

湿邪咳嗽,

 水谷不运。湿聚气阻。先见喘咳。必延蔓肿胀。治在气分。(湿)

杏仁 浓朴 苡仁 广皮白 苏梗 白通草

痰咳

 雨湿。寒热汗出。痰多咳嗽。大小便不爽。胸脘不饥。脐左窒塞。(湿痰阻气)

杏仁 莱菔子 白芥子 苏子 郁金 蒌皮 通草 橘红

(五十)中虚少运。湿痰多阻气分。咳嗽舌白。

炒半夏 茯苓 桂枝木 炙草 苡仁

肺胃阴虚咳嗽,

 积劳更受风温。咽干热咳。形脉不充。与甘缓柔方。

桑叶(一钱) 玉竹(五钱) 南沙参(一钱) 生甘草(五分) 甜水梨皮(二两)

秋燥咳嗽

陈 秋燥。痰嗽气促。(燥)

桑叶 玉竹 沙参 嘉定花粉 苡仁 甘草 蔗浆

又 用清燥法。

桑叶 玉竹 沙参 苡仁 甘草 石膏 杏仁

胆热犯肺咳嗽,

范(氏)两寸脉大。咳甚。脘闷头胀。耳鼻窍闭。此少阳郁热。上逆犯肺。肺燥喉痒。先拟解木火之郁。

羚羊角 连翘 栀皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蒌皮 菊花叶

木旺土虚咳嗽

(妪)脉小久咳。背寒骨热。知饥不食。厌恶食物气味。此忧思悒郁。皆属内损。阅方药。都以清寒治肺不应。议益土泄木法。

炙甘草 茯神 冬桑叶 炒丹皮 炒白芍 南枣

肝气犯胃咳嗽

 气左升。腹膨。呕吐涎沫黄水。吞酸。暴咳不已。是肝逆乘胃射肺。致坐不得卧。(肝犯胃肺)安胃丸三钱。

营热咳嗽,

章(二五)自服八味鹿角胶以温补。反咳嗽吐痰。形瘦减食。皆一偏之害。宜清营热。勿事苦寒。

鲜生地 麦冬 元参心 甘草 苦百合 竹叶心

心脾阴虚咳嗽:

(妪)病去五六。当调寝食于医药之先。此平素体质。不可不论。自来纳谷恒少。大便三日一行。胃气最薄。而滋腻味浓药慎商。从来久病。后天脾胃为要。咳嗽久非客症。治脾胃者。土旺以生金。不必穷究其嗽。

人参 鲜莲子 新会皮 茯神 炒麦冬 生谷芽

脾肾两虚咳嗽,

(十九)劳嗽食减便泻。汗出。阴损已及阳腑。中宜扶胃。下固肾阴为治。大忌清肺寒凉。希冀治嗽。

熟地 熟冬术 五味 芡实 湖莲 山药

顾 真阴不旺。先后天皆亏。以填精实下为主。若清热冀图治嗽。必胃损减谷。

熟地 萸肉 山药 茯苓 湖莲 芡实 五味 人乳粉 金樱膏丸

肾阴虚咳嗽,

 今年春季时疫。大半皆有咳嗽咽喉之患。乃邪自上干。肺气先伤耳。近日身动气喘。声音渐不扬。着左眠卧。左胁上有牵掣之状。此肝肾阴亏。冲气上触。冬藏失司。渐有侧眠音哑至矣。劳伤致损。非清邪治咳之病。

六味丸加阳秋石阿胶麦冬。蜜丸。

文到此结束,相信看完同学会惊讶叶天士居然经方高手或者经方大师也不为过。你想想能跳出伤寒六经自然对伤寒另有领悟,所谓厚积薄发。不像某些人经方大师,只能围着伤寒转圈子,而不知道进一步。不过古语:百尺竿头更进一步太难了。

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