曾庆明医案—糖尿病案8（玉液汤案）
一、病案简介：
范某，女，61岁，素性干练，作风麻利，企业高管。45岁起血糖损害，予较规范的饮食和运动疗法，血糖控制在空腹7.0和糖化6.0之内。
一诊：2014年12月9日
半年来无故空腹血糖波动在6.8-7.3、餐后10.0-12.1之间，且糖化6.4，血低密度脂蛋白3.89。同时感“三力”（精力、体力、记忆力）显降，因体乏而运动减少，胃口渐差，食量也减少，口稍干，喜温饮，自汗增多，大便稀溏，嗜睡，夜尿2-3次；血压、血脂正常，无脂肪肝，舌淡紫苔薄润、中根部略白腻浊、舌下静脉紫曲，唇萎焦枯，脉沉弱。
西医诊断：1、2型糖尿病；2、高低密度脂蛋白血症。
中医辨证：太阴脾气虚弱兼少阴阳气亏乏和瘀痰互结。
方药：玉液汤加味：山药30生黄芪30粉葛根30鸡内金胶囊6粒（每次2粒送服）天花粉30知母10五味子5生晒参10（另炖）炒白术10生地15苍术10玄参10鬼箭羽10：14剂，每天1剂，煎2次，三餐饭后温服。不服西药。
二诊：2014年12月23日
“三力”见增，口干减、嗜睡和自汗减轻，夜尿减为1次，但胃口仍差，大便仍溏，舌脉同上。此补气不足，阴柔有余，原方去生地、苍术、玄参；加山茱萸10神曲10生麦芽30：14剂，煎服法同上。不服西药。
三诊：2015年1月12日
“三力”持续向好，睡眠、胃口、大便已经正常，唇润肉丰，夜尿已去，舌下静脉紫曲减轻，脉沉细；查空腹血糖6.3，低密度脂蛋白3.12。处二方：
1、 汤剂：二诊方去金樱子、生麦芽；加山萸肉10莲子肉10：10剂，煎服法同上。
2、水丸：汤剂合斑龙丸：即原方加熟地30鹿角片5鹿角霜5柏子仁10桑螵蛸15：每天3次，每次4克，服3个月，以巩固。
三年来，每见血糖升高即服汤剂，每年冬季即服一料水丸，未服降糖西药，血糖控制在正常范围，其余血压、血脂、心电图均未见异常。
【讨论】
1、玉液汤治太阴脾与少阴肾气阴两虚夹热糖尿病效方：
乃《医学衷中参西录》方。药用生山药30g，生黄芪15g，知母、葛根、五味子、天花粉各10g，生鸡内金(捣细)6g。原方主治的就是“消渴病”，症见口渴引饮，饮水不解，小便频数量多，或小便混浊，困倦气短，脉虚细无力等。
笔者体会以太阴的神疲、气短、汗多和少阴口渴、尿多、嗜睡和脉弱舌淡以及“三力”下降作为要点。其中，口渴是主症中的主症，乃气虚而渴，非实火而干。《医学衷中参西录》说：“消渴一证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也”。其所谓“元气”，实际上是指太阴脾气不升，少阴真阴不足，脾肾两虚所致。这在花甲之后2型糖尿病中实属常见，因此使用本方的机会很多。
2、玉液汤药物及其加减体会：
（1）鸡内金研末吞服：虽然重用山药和黄芪为君，但鸡内金降糖则是本方经验用药，说其“化饮食中糖质为津液也”(《医学衷中参西录》)，临床多有效验。但必须研末吞服，水煎效无。所以本案始终用胶囊装末使用本药。
（2）葛根不仅生津，而且活血：治项强葛根是升津柔筋解肌，治糖尿病葛根是扩张血管通络，实质就是活血。糖尿病发展到一定程度或年过花甲之后，尤其是兼有慢性血管、神经病变时，或长期使用胰岛素治疗者，常伴有瘀血表现，如本案的唇痿失泽和舌下静脉紫粗。因此，方中葛根必须重用。
（3）加白术、山茱萸、桑螵蛸更切口渴尿多：相较而言：白术治太阴脾气虚口渴，气不布津也；附子治肾阳虚口渴，阳不蒸液也。阳虚气弱之渴，虽均以喜温饮或不甚其饮为特点，但渴而不怕冷多为气虚，渴而怕冷则为阳虚。玉液汤为气虚之渴，所以宜重用白术。如兼有怕冷之少阴阳虚，则术附同用，如真武汤之类。实火之溲多不分昼夜，而虚火之尿多则多为夜尿过频。治此汤剂加山萸肉最当，入丸剂再合桑螵蛸尤宜。即方后注所云“小便频数者，加山茱萸以固肾缩尿。”
（4）多要加人参：一旦有气短、懒言、神疲，则要加用人参，益气降糖是治疗糖尿病在三阴阶段的用药规律。
（5）灵活看待祝氏二个降糖对药：祝谌予的苍术配玄参降尿糖和黄芪配山药降血糖曾是笔者常用对药。有验也有不验。且不说降尿糖者肯定降血糖，尤其是苍术配玄参常因苍术气味偏烈、玄参滑肠而使效果打折。所以本案一诊玄参和苍术同用，更有生地滑肠，因此胃口没有打开。
3、太阴脾虚之脉症首重胃口（食欲）：
中医治病一定要能吃会睡，虽然不少糖尿病是吃出来的，控制食量也是防治糖尿病的基本要素。但控制是要有胃口（食欲）的基础上；控制不是禁食，而是要控制糖类和脂肪类食物，相反，优质蛋白质、维生素和微量元素不仅不能控制而且要注意充足。没有胃口导致的营养不良同样是加重糖尿病的重要原因之一。玉液汤、七味白术散、参苓白术散等健脾降糖方，之所以取效，在于健脾保持或增进其正常的食欲。至少是基于能吃病才能治的观点，笔者认为：太阴脾气虚可见于2型糖尿病前、早、中、晚期各个阶段，健脾益气将是一条红线贯穿在糖尿病防治的全过程！
曾庆明
省名中医、市名中医
原深圳市罗湖区中医院院长
主任中医师 教授 博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领军人物