所谓「症证不符」，即疾病表现出来的症状与体格检查的体征不相符合。
「症证不符」给临床医生准确判断疾病增加了困难，特别是在起病初期，因不能及时确诊而导致疾病延误错过诊疗黄金时期的病例比比皆是。因此，本文盘点了普外科常见的几种「症证不符」的疾病，供广大医师参考，以便在临床收治此类患者时能够有效避免误诊和漏诊。胆道蛔虫症发病时腹部钻顶样剧烈疼痛与腹部轻度压痛呈现「症证不符」。胆道蛔虫症是指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠钻入胆道，引起胆道口 Oddis 括约肌痉挛而发生的腹部阵发性绞痛，称胆道蛔虫症。胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症，多见于儿童和青少年，尤以七岁以上儿童最为多见。一年四季均可发生，农村发病率最高。疾病发作时患者表现为腹部钻顶样剧烈疼痛，大汗淋漓，难以忍受，而腹部体格检查仅表现为右上腹或是剑突下轻度深压痛，与患者剧烈腹痛的症状不相吻合，有此表现的年轻患者要着重考虑胆道蛔虫症的可能。血运性肠梗阻时腹部剧烈绞痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生急性血液循环障碍，导致肠管缺血而失去正常蠕动功能，使肠内容物不能正常运行引起的肠梗阻。该病往往起病急骤，发病时腹部剧烈绞痛，难以缓解，恶心呕吐频繁，呕吐物多为血性，但体检腹部柔软，轻度压痛，肠鸣音活跃或正常，具有症状严重，体征轻微的特点，如不及时有效的处理，进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克和死亡，后果严重。急性肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成、非闭塞性急性肠缺血等是临床导致血运性肠梗阻常见的原因。临床遇到此类表现的患者时，应详细询问病史，对有凝血功能异常及心血管病史者要高度注意此病的可能。老年人阑尾炎腹痛症状较轻，但常常出现右下腹肌紧张等明显腹膜炎体征；妊娠中期阑尾炎腹痛明显，相比之下，腹膜炎症状较轻微。表现为「症证不符」。老年人由于机体细胞的衰老，免疫力降低，对疼痛刺激不敏感，患阑尾炎时常常感觉不到典型转移性右下腹痛症状，且发热症状也不明显，往往导致就医延误，从而使得腹腔炎症较重，粘连广泛，伴发不全性肠梗阻的比率明显增加。但体检常常因为阑尾化脓或穿孔出现右下腹肌紧张等腹膜炎体征。老年人阑尾炎症状较轻，体征相对较重，病情变化快，术后并发症多，这种症状与体征与相分离的现象容易导致治疗延误，从而造成严重后果，临床工作中需慎重对待。妊娠期合并阑尾炎时，由于子宫体积的增大，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。妊娠中期由于腹壁被抬高，阑尾炎症刺激不到壁层腹膜，使得腹膜炎症状相比腹痛较轻微，也会出现类似的「症证不符」表现。小肠系膜扭转导致的突发持续剧烈腹痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。小肠系膜扭转属于绞窄性肠梗阻的一种，在普外科急腹症中并不少见。低血容量、毒素吸收、循环衰竭和中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因。饱餐后的剧烈运动和重体力劳作易诱发小肠系膜扭转，表现为突发持续性剧烈腹痛，伴腰背部放射，呕吐后腹痛无缓解。发病早期腹部无明显的腹膜炎体征，与剧烈腹痛的症状不符，呈现「症证不符」。遇到此类患者应详细询问病史，特别是饱餐、剧烈运动、腹部手术史等。对此类患者腹腔穿刺是一项重要检查，如腹穿抽出红色液体，表明已有肠坏死，应立即做好术前准备，急诊剖腹探查。腹型紫癜导致的剧烈阵发性绞痛与腹部轻微压痛、反跳痛呈现「症证不符」。当紫癜病变累及消化道黏膜时则出现腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状，称为腹型过敏性紫癜。腹型过敏性紫癜以腹痛为首发症状时，由于缺乏皮肤紫癜等皮损表现，早期诊断相当困难。该类患者的腹痛、腹胀剧烈，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，但体检腹部平坦，腹肌柔软，无明显压痛、反跳痛。临床对于此类患者应详细询问患者病史，特别是过敏史，以及是否有相关诱因，如用药史、进食海鲜等，就诊时要特别注意是否存在皮肤紫癜等皮损表现。肠系膜上动脉夹层时的急性腹痛与轻微的腹部体征呈现「症证不符」。在临床上，肠系膜上动脉夹层的症状表现为急性腹痛，有的患者疼痛会向背部放射，另有一部分患者还会出现腹泻，病情严重者可以出现缺血性的肠梗阻、肠坏死，普外科需要与急腹症加以鉴别。但肠系膜上动脉夹层发病早期腹部体征不明显，腹软，肠鸣音减弱，呈现典型的「症证不符」，最终需腹部 CTA 加以确诊。此外，腹主动脉瘤破裂时剧烈的腰背部疼痛与轻微的腹膜炎体征不符；十二指肠后壁穿孔时，由于肠内容物局限于腹膜后而导致的腹膜刺激征不明显。临床工作中的「坑」数不胜数，本文只是做了一个较常见疾病的总结。遇到急诊时，即使时间紧迫也不能忽略问诊和查体，绝不能仅凭第一感觉就下诊断。综合考虑，有条不紊，往往才最节省时间。总结：「症证不符」为临床诊断带来极大困难，尤其是急诊外科，一旦判断失误，可能造成无法挽回的后果，因此普外科医生应该掌握常见症征不符疾病类型，以备不时之需。
