「卫监说法」个体诊所仅以处方笺代替门诊病历是否违规？

答：个体医疗机构不能仅以处方笺代替门诊病历。理由如下：

第一，明确处方笺与门诊病历的关系。

根据《病历书写基本规范》第一条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。《处方管理办法》第二条，处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。据此，得知“处方笺”是各种“门诊病历”资料之一，“门诊病历”包含“处方笺”。

第二，处方笺能否代替门诊病历？不能。

首先，了解行政法律规范对病历书写的要求及责任。

1.《基本医疗卫生与健康促进法》第四十三条医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。

第一百零一条违反本法规定，医疗卫生机构等的医疗信息安全制度、保障措施不健全，导致医疗信息泄露，或者医疗质量管理和医疗技术管理制度、安全措施不健全的，由县级以上人民政府卫生健康等主管部门责令改正，给予警告，并处一万元以上五万元以下的罚款；情节严重的，可以责令停止相应执业活动，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究法律责任。

2.《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。

第十五条第一款医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

3.《医疗质量管理办法》第二十三条　医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（三）医疗质量管理制度（病历管理制度）不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

4.《病历书写基本规范》第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

5.《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条 （二）执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作。

6.《医疗机构病历管理规定》第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

7.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）：十五、病历管理制度

其次，通过两个案例来了解一下，未书写病历和病历不完整在民事法律诉讼中的责任承担。

[案例一]患儿李某因发烧到某中西医诊所就诊，诊所予开具输液治疗处方，主要用药为抗生素，但未书写门诊病历。李某家长认为中西医诊所在诊治过程中存在过错，是造成李某缺血缺氧性脑病、癫痫的原因，要求赔偿，经协商不成，诉至法院。一审法院受理后委托省内某司法鉴定中心进行鉴定，某司法鉴定中心以“对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确”为由，对本次鉴定予以退鉴。退鉴后，一审法院再次委托省外某司法鉴定所进行鉴定，省外某司法鉴定所仍以病历资料不全，案件疑难复杂，超出该所能力范围为由，对委托鉴定不予受理。

一审判决：中西医诊所关于对李某进行治疗及处方笺的形成情况的陈述存在多处矛盾，且其并未为原告书写病历资料，违反《执业医师法》、《病历书写规范》，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范。被告中西医诊所应对患者甲的损害后果承担赔偿责任，各项损失共计120万余元。二审判决：驳回上诉，维持原判。

[案例二]患者王某因肺结核发病致急性呼吸困难，送黄江镇某医院抢救无效死亡。家属之后发现医院出示的门诊病历缺失了4页，且找回的两页残页无法与病历原有的残端拼接，认为医院存在过错，诉至法院，要求医院赔偿92万余元。庭审时，医院主张是因其他急诊病人催促出现笔误撕毁重写，属合理修改范畴。法院认为，医院无法提供完整的病历，导致无法查清各方责任，应负主要责任。但本案属医疗纠纷，不能仅以病历残缺而推定医院对王某的死亡负全部责任，死者本人及其家属对其病情失察导致恶化，加大了抢救难度，因此判定医院承担55%的责任，赔偿死者家属47万余元。

从以上两个案例，我们不难看出，没有病历或者病历不完整以及病历涂改、修改等，在医疗损害赔偿诉讼中都是非常重要的证据。

因此，医疗机构（包括个体医疗机构）不能用处方笺替代门诊病历，如果这样既构成行政违法，也有可能要承担医疗过错引起的侵权损害赔偿责任。在此，《医法苑》提醒广大的医务工作者，一定要重视病历的书写规范。

（湖北省荆州市松滋市卫生健康综合执法大队 周章强）