杜叔是我的邻居，刚刚退休，正在享受退休的闲暇时光，但最近有件事让他非常困扰，原来最近半年他老是在午饭前出现强烈的饥饿感，甚至有时候冒汗、浑身无力，必须得吃点东西才能缓解。杜叔目前体重 75 Kg，体重指数：26，属于偏胖，平时没有什么重大疾病，根据他的描述，我怀疑他可能是低血糖了，而且糖尿病可能性很大。仔细询问了他的饮食习惯，作为一名地地道道的北方人，他的早饭很简单，喝一大碗稀饭、吃一个大馒头，几乎不吃鸡蛋、菜等其他的食物。当我这样告诉他时，杜叔简直不相信，他说：「糖尿病不是血糖高吗？我这可是血糖低呀？」为了查明原因，我让他抽血做了糖耐量试验, 并做了腹部核磁检查排除胰腺继发性病变，腹部核磁提示胰腺未见占位性病变。为了更直观的看直观的看到化验单反应的内容，我将这张化验单的数据做成了图表形式：从图表 1 中我们可以看到在糖耐量第 3 小时血糖低至 2.84 mmol/L，这就可以解释他午餐前出现强烈的饥饿感、出汗、全身无力的症状，是低血糖反应。但是从空腹血糖、2 小时血糖水平来看，结合糖尿病诊断标准，可排除糖尿病。1、第一时相分泌高峰延迟：在第 1 小时才达到高峰。2、在 0.5 ~ 1 h 此时间段胰岛素水平异常升高「注：正常人 0.5 ~ 1 h 时胰岛素水平为空腹的 5 ~ 10 倍」，故考虑存在胰岛素抵抗，而且在第 2 小时胰岛素水平仍在 104 uIU/mL，仍未降到空腹水平，所以导致患者饭后 2 h 后血糖水平仍在持续下降，所以出现了下一餐前的低血糖反应。我告诉杜叔：是你的胰腺 β 细胞功能出问题了，是因为肥胖引起的胰岛素抵抗，同时胰岛素双时相分泌特点已经跟正常的胰腺不一样了，通俗的说就是：进食后即刻胰岛素的水平达不到高峰，吃完早饭 2 小时以后了却还在保持在高水平，所以午饭前总是低血糖，觉得饥饿。根据检查结果，我告诉他目前可以明确的是，他存在胰岛素抵抗，尽管目前还没有达到糖尿病的诊断标准，但不加以控制，以后很可能会发展为糖尿病。建议他控制体重，同时调整饮食习惯：早餐不能单纯只吃碳水化物，改为混合餐：牛奶、鸡蛋、菜、瘦肉、馒头都要吃一点，经过这样饮食调整，杜叔再没有出现低血糖反应。肥胖可导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症又能加重脂肪堆积。研究统计结果肥胖人群中，糖尿病的患病率是普通人群的 5 倍多。而 2 型糖尿病患者中肥胖者比例明显高于非糖尿病人群（图 3）。
从图 3 里可以看出非糖尿病肥胖者的血浆胰岛素浓度远远高于正常人水平。所以，肥胖 → 高胰岛素血症 → 胰岛素抵抗 → 糖尿病前期 → 糖尿病，这就是一个恶性循环的过程。胰岛素抵抗是指机体的胰岛素靶组织「肝脏、骨骼肌以及脂肪组织」对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素介导的葡萄糖利用减少。超重或肥胖，尤其是腹型肥胖、久坐或运动量少、吸烟、维生素 D 缺乏、高血压等都是发生胰岛素抵抗的危险因素。葡萄糖不能有效进入靶细胞导致其循环浓度升高，从而刺激胰岛 β 细胞产生更多的胰岛素。久而久之，加速胰岛 β 细胞的恶化、导致脂代谢异常，产生糖尿病、代谢综合征等。其中胰岛素释放试验是临床应用最多的。2 型糖尿病患者早期可呈胰岛素分泌高峰延迟，胰岛素分泌高峰与血糖高峰不平行，其高峰时间可延至 120 ～ 180 min。应对措施包括：生活方式的干预，少吃多动、肥胖患者减重，药物辅助改善胰岛素敏感性。生活方式干预的核心是有效使超重或肥胖者减轻体重，而减轻体重的关键是合理膳食和适度运动，减少静坐时间，增加运动量有助于减轻胰岛素抵抗，有利于血糖控制。
条件允许，应每周至少进行 5 次体育活动，每次持续时间不小于 30 分钟，如散步、游泳、骑行、慢跑等。低脂、低盐、低糖、高纤维饮食是饮食的基本原则。
生活方式调整失败，或因其他医学原因使调整生活方式难以实现时，应开始服用阿卡波糖，该药是目前唯一在我国获得糖耐量异常适应症的药物。
