副肿瘤性视神经脊髓炎谱系疾病1例报道
视神经脊髓炎(NMO)是不同于多发性硬化(MS)的一种中枢神经系统脱髓鞘性疾病。NMO高度特异性的水通道蛋白4(AQP4)抗体的发现，扩展了NMO谱系疾病(NMOSD)的定义。
临床上一部分NMOSDs患者在发病之前或之后被证实患有肿瘤，被诊断为副肿瘤性NMOSDs。现将我科收治副肿瘤性视神经脊髓炎谱系疾病1例报道如下。
老年女性，58岁，因“头痛伴视物双影半个月”于2017年5月7日入院。该患于半个月前无明显诱因出现头痛伴视物双影，头痛呈持续性，部位为枕部，伴恶心，未呕吐，伴视物双影，行头部MRI检查示脑干异常信号，考虑脱髓鞘疾病，收入院。病程中患者家属诉该患者听力下降较前加重，伴有口苦、口干。
既往史：听力下降30年，乳腺癌切除术后4年(双侧乳腺切除及双侧腋窝淋巴结清扫)，术后未规律放化疗。否认高血压、糖尿病等基础病史。
体格检查：体温36.6℃，脉搏70次/分，血压120/70mmhg，呼吸14次/分，胸部符合乳腺癌术后改变，双侧腋窝可触及2个结节，大小似黄豆粒。心肺腹查体无特殊。神经系统查体：神清语明，双侧眼睑下垂，双眼上视、下视、内收及外展均受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼直接及间接对光反射均减弱，双眼辐辏反射消失，无眼震，双侧鼻唇沟等深对称，粗测双耳听力减退，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，感觉未见明显异常，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：头部MRI示中脑导水管周围见斑片样长T1长T2信号影，压脂像呈高信号(图1)。
双侧腋窝超声示：双侧腋窝下淋巴结肿大声像。全腹多排CT示肝右叶低密度影。甲状腺右叶下极低回声结节(建议密切观察)，甲状腺余结节(结甲可能性大，注意复查)，双侧颈部淋巴结肿大(考虑反应性增生)。化验检查：女性肿瘤标志物CA199为33.9U/ml(0-30.9)，细胞角蛋白19片段为3.72U/ml(0-3.3)，抗核抗体示K-SSA阳性，颗粒型1∶1000，均质型1∶320。常规化验检查未见明显异常。
腰椎穿刺：脑脊液压力为120mmH2O，常规及细胞学检查、脑脊液新型隐球菌涂片、结核抗体未见明显异常。
血清及脑脊液中枢神经系统脱髓鞘和副肿瘤项目示血及脑脊液NMO-IgG均阳性，副肿瘤综合征系列抗体阴性、寡克隆区带阴性。诊断为副肿瘤性视神经脊髓炎谱系疾病。
治疗上考虑患者之前有乳腺癌病史，且双侧腋窝超声示多个淋巴结声像，请肿瘤科协助诊治，予激素冲击治疗。患者视物双影症状好转后出院，嘱其出院后用药及定期复查头部MRI及乳腺癌相关检查。
图1:患者头颅MRI结果，Flair呈高信号(1)，中脑导水管周围见斑片样长T1(2)，长T2(3)，DWI呈高信号(4)，ADC呈高信号(5)
该患者主要临床表现为视物双影、眼肌麻痹和共济失调，病程中出现睡眠增多，以及近记忆力减退，既往乳腺癌病史。
查体：双侧眼睑下垂，双眼上视、下视、内收及外展均受限，双眼直接及间接对光反射均减弱，双眼辐辏反射消失，双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准。
头部MRI示中脑导水管周围见斑片样长T1长T2信号影，压脂像呈高信号。血及脑脊液NMO-IgG均阳性。根据2015年WINGERCHUK等制定NMOSDs国际共识，新诊断标准仅要求1个核心临床特征和AQP4-IgG阳性，排除其他可能的诊断，即可诊断为NMOSD。根据患者临床表现符合急性脑干综合征，血及脑脊液NMO-IgG均阳性，诊断为视神经脊髓炎谱系疾病成立。既往确诊有乳腺癌病史，诊断副肿瘤性视神经脊髓炎谱系疾病成立。
患者视物双影、眼肌麻痹，头部核磁示中脑导水管附近异常信号，累及中脑导水管周围的动眼神经核可解释眼肌麻痹和辐辏反射消失等，累及部分网状结构可解释患者睡眠增多以及记忆力减退等症状。
该患者合并共济失调的表现，现有文献罕见报道，共济失调的原因考虑中脑导水管附近的白质纤维脱髓鞘有关，具体的机制有待进一步研究。
随着视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)诊断标准的新修订，该病逐渐被大家所认识，但是合并肿瘤的视神经脊髓炎谱系疾病较少见，副肿瘤性NMOS-Ds属于副肿瘤神经综合征(PNS)的一部分，为肿瘤的远隔并发症之一。PNS并非由于肿瘤直接影响或转移引起，而是由于机体针对肿瘤本身的免疫反应所致。肿瘤合并NMOSDs的患者血清中AQP4抗体阳性可能是机体针对肿瘤产生免疫反应的结果；部分类型的肿瘤细胞表面存在AQP4抗原表达，表明AQP4抗体可能作为一种副肿瘤性抗神经抗体，参与副肿瘤性NMOSDs发病。血清抗AQP4-IgG抗体可能在NMO发病前数年就已经存在，这可以解释为什么部分患者在肿瘤治愈后仍然会发生NMOSDs。
本病的预后取决于肿瘤的类型和分期，NMOSDs症状可随着肿瘤的复发或转移而出现，甚至在肿瘤切除后再发。尽早识别副肿瘤综合征，对于肿瘤的早期诊断与治疗意义重大。结合该患者此次腋窝淋巴结可触及肿大，注意定期复查，以早期发现是否为乳腺癌复发，以指导采取相应的治疗措施。
作为临床医生，应及时更新对疾病的认识，并将其付诸于实践，以指导诊疗疾病。
参考文献（略）