慢性粒细胞白血病合并椎管内髓系肉瘤一例并文献复习

髓系肉瘤(myeloid sarcoma，MS)又称为髓外髓系肿瘤、粒细胞肉瘤或绿色瘤，是一种发生在骨髓以外的解剖部位、由伴有或不伴有成熟迹象的髓系原始细胞构成的肿块。1988年Davey等提出髓外髓样肿瘤的概念，它包括形成肿块的粒细胞肉瘤和白血病髓外浸润。MS有孤立性及白血病性之分，其中白血病性MS可于全身多个部位发生髓外浸润，而发生在椎管内少见。吉林大学第一医院神经肿瘤外科2015年3月收治1例慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)合并MS的患者，现复习文献报道如下。

病例报告

患者男，42岁。以“双下肢疼痛乏力1周、瘫痪2d”入院，既往无血液病及感染病史。查体：体温为36.5℃，无贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。双下肢肌力0级，肌张力低，腱反射消失，双侧Babinski征阴性。骶髂关节平面以下痛温觉丧失，大小便失禁。CT示：胸椎椎管内等密度异常信号(图1A)。血液检查：白细胞为109×10^9/L，中性细胞因异常细胞干扰未能计数，血红蛋白为144g/L，血小板为147×10^9/L；超敏C反应蛋白为167.00mg/L。入院1d后症状加重，查体：感觉平面上升至双侧乳头水平。髂后骨髓涂片：有核细胞增生极度活跃；粒细胞株比例增高(82.5％)，以中、晚幼粒细胞为主，各阶段粒细胞比例均增高；红细胞株比例减低(2.0％)，有核红细胞无明显的形态异常，成熟红细胞大小不等。血片分类：白细胞增高，中、晚幼粒细胞占18.0％，成熟红细胞大小不等，血小板成簇易见。脑脊液流式细胞检测未见明显异常的髓系幼稚细胞。根据以上检查结果考虑为CML，但患者无明显贫血及血小板减低，仍不能排除类白血病反应，暂给予抗炎、神经营养等药物对症治疗。全腹超声：脾脏厚径为50mm，长径为130mm。MRI示：T5-8椎管内脊髓及硬膜囊后方见长梭形异常信号，呈稍长T1、稍长他信号，压脂像呈稍高信号，脊髓受压，增强扫描明显均匀强化，颈、胸各椎体及附件轻度强化(图1B，C)。患者影像学诊断椎管内占位明确，脊髓压迫症状明显，病情进展迅速，出现高热，全身检查未见其他占位，手术指征明确，于全身麻醉下将椎管内肿物切除。术中在T5-8椎管内见灰白色、鱼肉状、质地韧、血运差的病变组织，呈环形贴附于硬脊膜外侧，外观似炎性机化组织。显微镜下切除约5.0cm×2.5cm×0.5cm大小的肿瘤组织(图D)。术后给予抗炎、激素冲击等治疗，感觉平面下降至脐水平，仍存在大小便失禁的症状，双下肢肌力0级，肌张力减低。术后第3天白细胞降至27.35×10^9/L，发热症状缓解。术后BCR-ABL(p210型)融合基因检测结果为阳性。病理所见：镜下肿瘤呈弥漫性生长，可见成片的单个核细胞，胞质稀少、染色质细腻、核仁明显(图1E)。诊断：T5-8椎管内MS。免疫组化结果显示：CD20(-)，CD3(-)，GFAP(-)，Ki-67(+20％)，LCA(+-)，p53(+10％)，PR(-)，CD1a(1)，CD2(-)，CD56(-)，CD58(+)，MPO(+)，CD117(-)，S-100(-)。染色体分析结果：52，XY，+8，+8，t(9，22)，(q34，q11)，+21，+21，+21，+dcr(22)t(9，22)(q34，q11)/46，XY，t(idem)。综合以上检查结果诊断为CML合并椎管内MS，给予神经营养药物和酪氨酸激酶抑制剂治疗后出院。随访：口服甲磺酸伊马替尼0.4g/d。1个月后复查血常规：白细胞6.62×10^9/L，其他血细胞水平无明显异常，患者偶有发热。于2015年6月死亡。

讨论

MS可以侵犯任何组织器官，以单发的孤立性实体肿块多见。但其发生于椎管内的罕见，Seok等曾报道其发生率为1.0％，临床表现主要为神经根疼痛，压迫平面以下感觉减退，肌力下降，可伴大小便失禁，如诊治不及时可迅速发展为截瘫。据Rubnitz等报道，椎管内MS主要位于胸椎(16/32)及腰骶部(15/32)，其次为腰椎(8/32)，可同时累及多个部位。回顾国内报道的16例椎管内MS病例，有12例发生在胸椎，2例位于T12-L1椎体水平，2例发生在腰椎。MS可先于白血病的典型血液学变化之前出现，故临床易误诊。黄走方曾报道1例多发椎管内MS的患儿，初诊时患儿血细胞分析仅白细胞轻度升高，骨髓细胞学原始细胞较少，确诊前考虑为白细胞反应性增高而非MS，造成近半年误诊。本例与文献报道相似，临床诊断难度较高。

目前，MS的发病机制尚不明确，国内外报道MS可能与8；21染色体异常有关，且常与造血系统疾病相伴随，多见于急性髓性白血病，可与进展期急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)同时发生，其预后和AML相同。有学者认为当患者已明确AML、骨髓增生异常综合征或慢性髓系增生性肿瘤时，如发生髓外肿块，需考虑MS的可能。MPO在大部分粒细胞及一些粒-单核细胞肉瘤中表达阳性，在诊断MS中的特异性和敏感性较高。本例患者的骨髓涂片以中、晚幼粒细胞为主，BCR-ABL(p210型)融合基因检测、MPO均阳性，染色体分析为t(9；22)，提示慢性CML，不除外其在急变期出现椎管内MS。

椎管内MS治疗困难，病情进展迅速，且预后极差，尽管联合采用手术、局部或全身放疗、骨髓移植及生物靶向治疗等措施，患者仍可于数月内死亡。张帆等曾报道1例CML急变期并发左侧胸壁的MS，联合放化疗治疗3个月后死亡。Vedy等报道应用甲磺酸伊马替尼成功治疗伴有AML、嗜酸性细胞增多症、脊柱旁白血病肿块和复杂的细胞遗传学异常的病例。但本例患者行手术及国产甲磺酸伊马替尼化疗，术后随访2个月余死亡。Breccia等报道12例MS患者，其中1例接受脐血移植获得长期生存。Binder等报道1例硬脑膜原发MS，应用异位基因造血干细胞移植获得完全缓解。总之，目前MS尚缺乏大样本量的成功治愈案例，治疗MS仍需采取手术、放化疗及干细胞移植的综合方案，并期待更进一步的临床研究，探寻更为有效的治疗方案。