一例结核性脑脊髓膜炎合并多发性急性脑梗死的诊断
本文分析1例结核性脑膜炎(TBM)、脑脊髓膜炎合并多发性脑硬死病例，探讨其病因及诊断，为临床诊治提供参考。
患者女性，56岁，因“腹痛伴恶心呕吐10d，加剧1d”为主诉，于2016年3月25日急诊厦大附属福州第二医院。行全腹CT示：肝尾叶Ⅰ段及右叶Ⅴ段稍低密度影。诊断“肝占位性病变?”“胆囊炎伴胆囊结石”收住肝胆外科。
入院后查体发现患者左下肢无力，伴头痛、发热、腹痛、恶心、呕吐、排尿排便障碍；3d后右下肢亦无力，经神经内科会诊，行肌电图等检查后(入院第5d)转神经内科治疗。
患者于20多年前患“系统性红斑狼疮(SLE)”，长期服用强的松治疗。进一步追问病史，3个月前因头痛、发热、恶心、呕吐、咳嗽和消瘦，就诊当地肺科医院，脑脊液培养出结核分枝杆菌，确诊“结核性脑膜炎(TBM)”。经用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及异烟肼注射液治疗，症状缓解出院，继续服药时因出现胃肠道反应自行停药近2个月。
病人无其他病史及家族史。
入院体检：T38.9℃，P58次/min，R19次/min，BP170/90mmHg。发育正常，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率58次/min，律齐，未闻及杂音；腹软、肝脾未触及，右上腹压痛，Murphy征阴性；
神经系统检查：神清、对答切题、言语清晰、无失语，定向力、理解力、计算力、记忆力正常，颅神经正常，颈部抵抗，克氏征阳性，双上肢近端肌力5级，远端肌力4級，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力降低，双膝反射消失，胸8以下平面针刺感减退，双侧指鼻试验稳准，双下肢深感觉消失，双侧Babinski征和Chaddock征阴性。患者入院第9d开始出现意识模糊。
实验室检查：白细胞5.4×109/L，中性77.4%，C反应蛋白28.7mg/L，血沉118mm/h；血生化：总蛋白56.7g/L、白蛋白28.3g/L、空腹血糖6.3mmol/L、血钠128.9mmol/L、总胆固醇7.00mmol/L、甘油三酯2.20mmol/L、低密度脂蛋白3.83mmol/L；乙肝两对半：HBeAb阳性、HBcAb阳性、抗HCV阴性。凝血像、纤维蛋白原、抗O、类风湿因子、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原15-3和19-9正常；抗SSA、抗SSB和抗U1nRNP抗体阳性；梅毒、艾滋病(HIV+2型抗体)阴性。
脑脊液检查：压力125mmH2O(脱水后)，外观浑浊微黄，潘氏球蛋白定性阳性，白细胞220×106/L，单核细胞85%，总蛋白1242mg/L，葡萄糖1.86mmol/L，氯化物120.2mmol/L，抗酸染色阳性。
神经电生理及影像学检查：肌电图双下肢未见明显特征性改变；胸腰椎MR示腰椎退行性改变，见图1；肺部CT示右肺尖陈旧性病灶，双上肺多发小结节状及小片状高密度影，结核待排，见图2；
头部CT示轻度脑白质变性和轻度脑萎缩；头部MR示双侧基底节区、右侧丘脑及颞叶海马区多发急性脑梗塞、脑白质变性、轻度脑萎缩，见图3和图4。
图1:腰椎退行性改变
图2:CT双上肺多发小结节状影
图3:DWI右颞叶高信号
图4:DWI双侧基底节区高信号
诊断定位于脑膜和胸髄，是根据病人结合病人有结核中毒症状进行诊断。先出现脑膜刺激症状，继之出现胸髓横贯性损害症状以及颈部抵抗、克氏征阳性、双下肢无力、肌张力降低、双膝反射消失，胸8以下平面针刺觉减退，双下肢深感觉消失体征。
定性为结核性感染的依据：脑脊液中检出或培养、分离出结核分枝杆菌，它是诊断TBM的金标准；脑脊液涂片抗酸染色阳性是诊断的重要依据，脑脊液检查符合结核性感染的改变。
临床诊断“系统性红斑狼疮”是一种多系统受累的免疫复合病，免疫异常表现在体液免疫亢进、细胞免疫低下、T淋巴细胞减少。
长期服用强的松及免疫抑制剂治疗，易诱发多种病原体严重感染。
诊断“结核性脑脊髓膜炎”是根据TBM主要病理改变为脑实质水肿、脑室扩张、血管內膜炎，TBM向下播散是结核性脊髓膜炎最主要感染途径，脑动脉炎或动脉壁炎性侵蚀可发生脑梗死。
本例经头部MR发现双侧基底节区、右侧丘脑及颞叶海马区长T1长T2影，弥散成像(DWI)呈高信号影，因而诊断“多发性急性脑梗死”。根据病人临床症状、体征以及既往病史，结合实验室及影像学检查结果综合分析，主要诊断为“结核性脑脊髓膜炎合并多发性急性脑梗死”、“系统性红斑狼疮”。
患者3个月前被确诊“TBM”“继发性肺结核后”，在抗结核用药过程因胃肠反应而自行停药近2个月后，先后出现了脊髓不完全性和橫贯性损害症状。TBM并发脑梗死的概率15%~57%，原因主要是颅内结核感染后，在血管內膜炎病理基础上发生广泛动脉栓塞，但TBM、脑脊髓膜炎合并双侧颈内动脉系统多发性脑梗死少见，且脊髓膜炎所致脊髓橫贯性损害症状易掩盖脑梗死的体征，临床上易漏诊。此外，应注意排除SLE脑病、脑炎和结核瘤的可能。
SLE脑病以CSF压力增高、总蛋白、白细胞计数升高而糖和氯化物大致正常。病毒性脑炎患者CT平扫呈低密度，MRT2像呈高信号，病变范围及境界比较清楚，增强扫描一般无明显强化。
结核瘤CT可呈等密度、稍高密度或混杂密度，中央区常有干酪样坏死，CT增强常呈环形强化(靶样征)；MR平扫上，T1像等或低信号，T2像信号不稳，新病灶多呈稍高信号，旧病灶多呈低信号，MR强化亦出现环形或结节状强化，这些特征均有助于鉴别诊断。对多于一个血管分支或系统的梗死病灶，也应注意排除心源性脑栓塞。
参考文献（略）