颈动脉夹层3例报告
动脉夹层是指动脉血液经血管内膜上的破损处入侵并扩散于动脉壁的各层组织结构中，导致动脉狭窄或闭塞，发生于颈动脉的夹层为颈动脉夹层。本文回顾性分析3例颈动脉夹层患者的临床资料，旨在提高基层医务工作者对于本病的认识。
1病例
1.1例1
男，40岁，因“突发左侧肢体活动障碍伴吐词不清1d”于2012年5月12日入院。患者1d前无明显诱因突发左侧肢体活动障碍，不能行走，伴头昏，无意识障碍。查体：构音障碍，左侧上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级，左侧Babinski征(+)。实验室检查：头颅CT示右侧基底节与颞顶区脑梗死。DSA(图1)示右侧颈内动脉C1段闭塞，远端呈火焰状。NIH-SS评分13分。诊断为右侧颈内动脉夹层。给予低分子肝素5000U皮下注射，1次/12h。治疗10d后，复查DSA见右侧颈内动脉有细微的血流通过，行右侧颈内动脉支架置入(图2)。术后予拜阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀20mg/d。3个月后复查DSA，右侧颈内动脉血管形态恢复正常；NIHSS评分0分。
图1右侧颈内动脉C1段夹层
图2支架治疗后血管形态正常
1.2例2
男，40岁。因“突发右侧肢体无力伴失语1d”于2012年9月12日入院。患者1d前无明显诱因突发右侧肢体无力，不能行走，伴语言障碍，能听懂他人语言，但自己不能用语言表达，不伴意识障碍、抽搐。既往有高血压史，未正规治疗。查体：运动性失语，右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧Babinski征(+)。头颅CT示左侧额颞区梗死。DSA示左侧劲内动脉C1段闭塞，远端呈火焰状(图3)。NIHSS评分12分。诊断：左侧劲内动脉夹层。给予低分子肝素5000U皮下注射，1次/12h。治疗14d后复查CTA示左侧颈内动脉可见细微的血管影。予拜阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀20mg/d治疗3个月。复查DSA示左侧颈内动脉血管形态基本恢复(图4)。患者右侧肢体肌力Ⅳ级，遗留有不完全性失语，NIHSS评分3分。
图3左侧颈内动脉夹层
图4左侧颈内动脉血管形态有恢复
1.3例3
男，56岁。因“反复发作性意识丧失1个月”于2011年5月6日入院。患者1个月前无明显诱因突发四肢抽搐，呼之不应，约几分钟后缓解，缓解恢复正常，无不适，此后又发作2次，均自行缓解，发作间歇期正常。患者既往有高血压病史，长期服用左旋氨氯地平。查体：无神经系统阳性体征。实验室检查：头颅MRI未见异常，DSA示右侧颈内动脉C2~3段夹层动脉瘤(图5)。入院后予拜阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀20mg/d。治疗3个月复查DSA示夹层动脉瘤与前无改变，行右侧颈内动脉支架置入，术后夹层动脉瘤基本不显影(图6)。患者治疗后未再发作意识丧失及抽搐。
图5右侧颈内动脉夹层动脉瘤
图6支架术后
2讨论
颈动脉夹层好发于颈总动脉分叉上方2~3cm处，本组3例病变部位均集中在此段。高血压是较常见的颈动脉夹层的危险因素，本组2例均患有高血压。此外，肌纤维发育不良、马凡综合征、埃勒斯·当洛综合征、成骨不全症、囊性中膜坏死、弹性假瘤、近期感染、偏头痛以及高同型半胱氨酸血症等也是动脉夹层的危险因素。
典型的颈动脉夹层三联征表现为患侧头痛或颈部疼痛、Horner综合征及TIA或缺血性卒中，但仅有不到1/3的患者出现典型三联征表现，绝大多数仅表现为缺血症状。本组患者均无头痛或颈颈部疼痛及Horner综合征，有2例单纯出现缺血性卒中。因此应警惕仅表现为缺血症状的患者，及时进行影像学检查。
目前DSA仍然是诊断颈动脉夹层的金标准。本病DSA表现为受累动脉管壁不规则、锥形狭窄，呈“线样征”、“火焰形”闭塞、双腔征、内膜活瓣、腔内充盈缺损或动脉瘤样扩张等，双腔征、内膜活瓣是其特征性表现，但此改变出现比率低于10%[1]。本组2例有管腔呈火焰状、鼠尾状闭塞，1例呈动脉瘤样扩张。
目前绝大多数专家认同抗凝治疗。Norris[2]研究结果发现，抗凝是颅外段颈动脉夹层的最佳治疗选择。但Lyrer[3]认为，没有任何资料证实抗凝对颅外颈内颈动脉夹层有益。本组2例患者早期使用抗凝治疗，1例行支架置入，1例抗血小板治疗，预后良好；1例夹层动脉瘤，仅使用抗血小板治疗，未采用抗凝治疗，无栓塞事件发生。因此，治疗方法的选择都需要根据具体情况而定。
参考文献（略）