脑炎误诊4例分析
脑炎的表现多种多样，非特异性强，尤其在未完善辅助检查以前诊断困难，甚至在疾病初期误诊。为加强对本病的认识，现回顾性分析本科近年收治的4例脑炎误诊病例资料。
1临床资料
病例1：男，60岁。因一过性意识丧失5h入院。家属代诉患者晨起衣冠不整出屋，家属因感觉其行为有异于平常，故跟随出去，随后发现其躺在厕所门口，眼神发直，四肢瘫软，面色及口唇略有发青，在999急救医生赶到后患者逐渐可发出“啊”音，在来医院的路上患者恢复意识，可以正常交流，急诊查头颅CT提示局部大脑镰密度增高。以“短暂性脑缺血发作?”收入院。既往高血压病史，有吸烟饮酒史。否认传染病史及传染病接触史，无类似疾病家族史。查体：神清语利，精神状态正常，查体合作，近记忆力下降，计算力下降(100-7=93，93-7=?)，时间、地点及人物定向力下降，其余查体阴性。
病例2：男，53岁。因头痛伴视物模糊6d入院。患者6d前出现双侧颞区剜痛不适，伴有视物模糊，伴有恶心，头痛持续10~20min能有所缓解，症状间断出现，1d前于本院急诊就诊，查头颅CT未见异常，查血常规大致正常，查颈部血管彩超提示“双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块”，脑血流图提示“双中动脉、颈内动脉血流速度正常低限，左前动脉低流速，双后动脉、双椎-基底动脉低流速，右锁骨下动脉低流速，脑动脉硬化频谱改变”，收入本科给予对症治疗后自动出院。出院后患者出现间断胡言乱语，同时伴有幻视。就诊于精神病医院考虑精神分裂症，给予“劳拉西泮、盐酸舍曲林及利培酮”治疗后无好转。再次来本院完善头颅核磁提示右侧颞顶枕叶皮质DWI示信号增高，ADC图信号减低，T1WI、T2WI显示欠清，FLAIR像皮层信号较对侧略高，伴临近脑膜强化，住院。既往无特殊病史。查体：神清语利，间断胡言乱语，其余查体阴性。
病例3：男，42岁。因发热5d，胡言乱语2d入院。患者5d前出现发热，最高达38.5℃，伴咳嗽、咽痛，恶心、呕吐数次，为胃内容物，于当地医院就诊，查“胸片：双肺纹理增强、紊乱，右肺门影增重。腹部彩超：未见明显异常。血常规：白细胞(WBC)8.35×109/L，红细胞(RBC)5.4×1012/L，血红蛋白(HGB)168.0g/L，血小板(PLT)242×109/L，淋巴细胞百分数(LY%)13.4%，嗜中性粒细胞百分数(NE%)79.1%”，考虑呼吸道感染，给予“金莲花颗粒、乳酸菌胶囊等口服，阿奇霉素、痰热清静脉滴注”治疗后，无明显好转，2d前开始出现胡言乱语，为发作性，每次10min左右可缓解，共发作3次，仍恶心、呕吐数次，为胃内容物，为进一步诊治入本院。既往无遗传及传染病史，近期无疫苗接种史。查体：神清，语利，精神弱，计算力、记忆力、理解力下降，其余查体阴性。
病例4女，66岁。主因发作性肢体抽搐、双眼上吊伴言语不利8s入院。患者8d前于当地医院输沙星类抗生素时出现发作性肢体抽搐、双眼上吊、神志不清、牙关紧咬症状，持续2min后肢体抽搐停止，30min左右神智转清，后又间断发作2次，每次2min左右肢体抽搐可以缓解，第一次癫痫发作后出现言语不利症状，吐字不清，后于当地中医院诊为癫痫，行中药治疗。1d前出现间断头晕心慌症状。来本院急诊查头颅CT：多发腔隙性脑梗死，符合脑白质脱髓鞘改变。为求进一步诊治收入院。既往史：无遗传及传染病史，近期无疫苗接种史。查体：神清，构音障碍，定向力、计算力、近记忆力减低，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼动欠配合，无眼震。左侧面纹浅，伸舌左偏，颈软，四肢肌力V级，腱反射活跃，双侧病理征阳性。共济试验欠配合。
2结果
病例1：入院后查腰穿检查结果提示：压力180mmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，常规及生化基本正常，抗酸染色及墨汁染色阴性。GABA2-R-Ab(+)，NMDA-R-Ab(-)、CASPR2-Ab(-)、AMPA1-R-Ab(-)、AMPA2-R-Ab(-)、LGII-Ab(-)。头颈CTA提示轻度头颈部动脉粥样硬化改变，右椎V4段及双颈内动脉起始段10%~20%左右的轻度狭窄；脑电图：阴性。头颅磁共振(MR)平扫提示双侧海马等T1长T2FLAIR像高信号的异常信号，病灶未强化。从病灶的分布及颅内相关的血管未见狭窄考虑不支持血管病，确诊为边缘叶脑炎，加用丙种球蛋白治疗。2周后复查头颅MR提示海马周围病灶较前缩小。完善胸部、腹部及盆腔强化CT均未见到可疑的肿瘤性病灶。患者症状改善，病情好转出院。出院后1个月后出现癫痫大发作，长期加用抗癫痫药物后未再出现癫痫，长期随访后患者遗留有轻度近记忆力及定向力减退。MR影像见图1。
病例2：入院后患者仍有幻视胡言乱语，并间断出现愣神反应迟钝，每次持续1~2min可缓解。完善腰椎穿刺检查压力245mmH2O，脑脊液常规及生化未见异常，抗酸染色及墨汁染色阴性，单纯疱疹病毒Ⅰ型阳性。余肿瘤及自身免疫相关抗体阴性。脑电图可见阵发性低至高幅慢波。最终诊断：单纯疱疹病毒性脑炎。给予阿昔洛韦抗病毒治疗及地塞米松5mg/d，并加用抗癫痫药物，经治疗后患者病情明显好转，20d后患者复查头颅核磁右侧颞顶枕叶异常信号消失。出院后继续口服阿昔洛韦，后期随访患者预后良好。MR影像见图2。
病例3：拟诊病毒性脑炎收入院。入院后查脑脊液常规：颜色无色透明，潘氏试验阴性，细胞总数78/mm3，白细胞数78/mm3，白细胞分类(多个核)5%，白细胞分类(单个核)95%。脑脊液生化：氯115mmol/L，葡萄糖2.49mmol/L，蛋白45.03mg/dl。头颅磁共振强化：脑实质未见明确病变。查血NMDA-R--Ab阳性1320，脑脊液NMDA-R--Ab阳性1∶10，确诊为抗NMDA受体脑炎。给予丙种球蛋白治疗后患者病情明显好转，长期随访患者预防良好。
病例4：头颅核磁示：脑桥，双侧颞叶内侧面，海马周围可见对称性斑片状长T1长T2信号，边缘模糊，Flair呈高信号，DWI亦呈高信号，注入对比剂后右侧颞叶内侧面皮层可见小片状强化灶。多发腔隙性脑梗死。符合脱髓鞘改变。脑电图示：中度不正常脑电图，可见中至高幅慢波，左右漂移，额中央顶枕部可见高幅尖波、尖慢波、棘波、左右漂移。脑血流图：广泛脑动脉硬化频谱改变。脑脊液常规、生化及其它检查均正常。考虑诊断为边缘叶脑炎。给予丙种球蛋白治疗后患者未再发作癫痫，近记忆力减退症状减轻，长期随访患者遗留轻度近记忆力减退。MR影像见图3。
图3病例4的MR影像
3讨论
3.1误诊原因
①脑炎早期临床表现无特异性，症状复杂多样。部分脑炎早期缺乏阳性体征，或阳性体检不恒定，突出的临床表现出现较晚。对同时伴发热、头痛、癫痫发作或精神异常者，诊断相对容易。但当患者症状体征不典型，如仅有乏力、头痛、精神不振等时易误诊为上呼吸道感染。在尚未出现神经科定位体征之前，有的以精神异常为首发症状的脑炎，易误诊为精神分裂症、臆病等；以神经定位症状、体征为主的局灶型病毒性脑炎，易误诊为脑血管病；患者出现痫性发作也仅考虑为特发性癫痫或脑血管病后遗症继发的癫痫。②脑炎的特异性病原学和免疫学诊断不普及，腰穿属于有创检查且需要患者和家属的理解和配合。③动态观察患者的病情变化不够认真仔细。
3.2误诊预防
①应该仔细检查每一位患者，对发热伴头痛、呕吐患者要想到脑炎的可能，对出现颈项强直等脑膜刺激征的更要提高警惕。②临床上以精神异常为首发或精神症状突出的脑炎比较多见，韦玉华等[1]报道为48.7%，病例2患者也误诊为精神分裂症，因此对发热伴精神异常者应高度怀疑本病。③详细采问病史，反复多次神经系统查体。④早期进行包括脑脊液、脑电图、头颅强化核磁等在内的辅助检查，以提高确诊率。反复查脑脊液送检可以提高部分患者的阳性率，脑电图检查无创伤、易操作、经济、可重复进行，对脑炎有一定提示意义。急性发作精神障碍的患者，同时脑电图有弥漫波改变者应高度警惕为脑炎的精神症状[2]；如初次癫痫发作的患者，其背景脑电图为弥漫性异常时，应高度警惕为脑炎继发的痫性发作。另外头颅核磁阳性的患者可以根据病灶是否呈血管分布的特点来鉴别脑炎和脑梗死。⑤有些患者治疗后临床症状持续加重，出现意识障碍，中枢性低通气，活动增多或减少，有不自主运动时，应当及时修正诊断思路，想到自身免疫性脑炎的可能性[3]。⑥临床中患者一旦确诊NMDA受体脑炎，需进行全身筛查是否有潜在肿瘤，如发现肿瘤应尽早切除，否则免疫治疗难以取得好的效果[4]。
参考文献（略）