MOG抗体介导的单侧皮质脑炎1例报告
近年来, 关于髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 (myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG) 抗体在中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病 (idiopathic inflammatory demyelinating diseases, I-IDDs) 中的作用越来越受到重视。该抗体介导的炎性脱髓鞘疾病可能成为IIDDs的新类型。
MOG抗体病临床表现形式多样，但目前国内尚无MOG抗体致皮质脑炎的相关报道, 现报告1例MOG抗体介导的单侧皮质脑炎病例, 为今后更好地诊断和治疗该类疾病提供借鉴。
1.1 发病情况
患者男性, 汉族, 40岁, 主因“发作性人事不省、四肢抽搐5 d, 再发40 min”入院。入院5d前突发人事不省, 肢体抽搐, 伴双眼上翻, 无口吐白沫, 无大小便失禁, 无发热等, 症状持续约20 min, 神志转清,40 min前再发, 性质同前, 予“德巴金”抗癫痫处理。既往史:确诊为“癫痫”5年, 近2年未再发作, 自行停用抗癫痫药物, 期间未再发作。入院前14 d因反复头痛求诊我院, 表现为头部胀痛, 以右侧颞顶部为甚, 每次持续时间不等,可自行好转, 查头颅MRI平扫提示右侧颞部稍肿胀 (见图A) , 未重视, 未诊治。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。个人史、家族史无特殊。
1.2 体格检查
BP:129/74 mmHg, 心肺未见明显异常。神志朦胧, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏。疼痛刺激后双侧鼻唇沟对称, 四肢肌张力正常, 可见四肢自主活动,双侧病理征未引出。颈无抵抗, 布氏征阴性, 双侧克氏阴性。余神经系统查体欠合作。
1.3 辅助检查
(1) 生化检查:血常规、凝血全套、急诊生化、肌钙蛋白I、传染病三项、尿常规、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物全套、ENA、TORCH全套、生化全套、丙戊酸血清药物浓度未见明显异常, 血培养阴性。
(2) 头颅CT平扫、胸部CT平扫、心电图、心脏彩超未见明显异常。
(3) 入院第5天:脑电图:前额、颞、中央阵发性5～6Hz中高幅波θ波。
(4) 入院第6天:头颅MRI平扫提示右侧颞顶枕叶、岛叶皮层明显肿胀, FLAIR信号增高, DWI信号轻微增高, T1WI、T2WI信号未见明显异常 (见图B) , 头颅MRI增强未见强化信号,MRA+MRV+MRS未见明显异常。
(5) 入院第8天:脑脊液检查:常规+生化+涂片:压力130mm H2O,潘氏试验阳性, 细胞计数48×106/L(正常值0～8×106/L) , 细胞分类单核80%, 多核20%, 葡萄糖3mmol/L, 氯115.4 mmol/L (正常值:120～130 mmol/L) , 脑脊液总蛋白测定0.495 g/L (正常值:0.15～0.45 g/L) , 涂片正常。
血清及脑脊液MOG抗体阳性 (血清1:100,CSF1:32) , 抗NMO抗体及抗MBP抗体阴性。
血清及脑脊液中自身免疫性脑炎、副肿瘤相关性脑炎抗体 (抗NMDAR、AMPAR、GABAR、LGI1、GAD抗体) 均为阴性。
血清中MELAS型综合征基因检测未发现mtDNA突变。
(6) 入院第12天:复查头颅MRI平扫, 右颞枕岛叶皮层肿胀较前改善 (见图C) 。
(7) 入院第20天:眼科全套检查:排除视神经炎可能。
1.4 诊断、治疗及随访
入院后予“德巴金10 m L每天3次”抗癫痫等治疗, 患者神志转清, 但疲劳、思睡、反应迟钝, 并且反复出现癫痫全面强直-阵挛发作3次, 表现为意识丧失、四肢伴口角抽动, 每次持续约3～5 min, 间歇期无意识障碍, 加用“左乙拉西坦0.75 g每天2次、甲基强的松龙40 mg, 静脉滴注, 每天1次”后未再发作, 且未再诉头晕、头痛等不适。
入院3周后, 因病情相对稳定, 病愈出院, 继续口服“左乙拉西坦0.5 g每天2次”、“甲泼尼龙40 mg/d (并于1年内缓慢减量至4mg/d) ”, 出院1月后复查头颅MRI平扫, 右颞枕岛叶皮层肿胀较前改善, 同时复查脑电图未见异常。
出院3个月后复查头颅MRI平扫未见明显异常(见图D) , 未发现残留病变, 期间无再发肢体抽搐、人事不省等不适。
6个月后复查血清MOG抗体, 其抗体效价为阴性。结合患者发病前半月余出现头痛, 入院后反复出现癫痫发作, 其影像学及血液、脑脊液MOG抗体阳性, 结合患者对激素治疗良好的反应性, 最终诊断MOG抗体介导的单侧皮质脑炎。
图1 ：不同时期头颅磁共振成像液体衰减反转恢复序列
A:头颅MRI-FLAIR (入院前14 d) :右侧颞部稍肿胀;B:头颅MRI-FLAIR (入院后6d) :头颅MRI平扫提示右侧颞顶枕叶、岛叶皮层明显肿胀伴信号异常 (箭头示) ;C:头颅MRI-FLAIR(入院后12 d) :右侧颞顶枕叶、岛叶皮层明显肿胀较前改善;D:头颅MRI-FLAIR (出院后3个月) :未见明显异常
欧美国家报告MOG抗体病好发于白种人, 发病年龄不等, 平均年龄31岁。该病最易累及视神经 (75%) , 表现为视神经炎, 其次好发于脊髓 (56%) , 主要表现为长节段横贯性脊髓炎 (病灶超过3个椎体节段) , 多见于胸段、腰段, 可累计脊髓圆锥。小部分患者也可累及脑干、大脑皮层、小脑等部位。也有患者仅在MRI影像上发现亚临床病灶而无临床表现。
本例患者为40岁男性, 表现为以癫痫为首发症状的MOG抗体阳性的单侧皮质脑炎, 国外已有文献报告, 但国内迄今尚无报道。该患者就诊期间反复发生全面强直-阵挛发作伴意识丧失, 头颅MRI平扫FLAIR像可见单侧皮质肿胀伴信号异常, 血及脑脊液中MOG抗体阳性, 脑脊液中细胞数及蛋白轻度升高, 以及对激素良好的反应性, 这些特征与国外文献报道情况基本一致, 支持MOG抗体阳性的单侧皮质脑炎。但该患者在整个诊疗期间未出现精神行为异常、视神经炎、脊髓受累等MOG抗体病常见表现。
此外, 本患者的单侧皮层病变需与癫痫所致MRI异常鉴别, 癫痫发作引起的脑部异常可位于大脑皮质、皮质下白质、海马、丘脑及小脑, 因细胞毒性水肿, DWI呈高信号, 而本患者头颅MRI的DWI未见明显高信号, 且Flair的改变较DWI更为明显, 同时因患者在此次癫痫发作前的头颅MRI检查中即已出现皮质异常信号, 与此同时, 脑脊液细胞数的增多、血清及脑脊液MOG抗体阳性及对于激素良好的反应性, 均支持急性期单侧皮质病变的炎症性质及致痫性。同时, 本患者应与副肿瘤相关性脑炎、自身免疫性脑炎相鉴别, 因其影像学改变及相关抗体均为阴性与本患者不符, 故而排除。
MOG抗体病是一种可以治疗的疾病, 早期积极干预, 多数患者预后良好。目前针对MOG抗体病一线治疗方案主要为大剂量糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白治疗。综合国外文献报告, 针对MOG抗体致皮质脑炎的患者, 国外均予激素抗炎及抗癫痫药物治疗, 其中3例予大剂量甲基强的松龙冲击治疗, 另外1例予地塞米松33 mg/d治疗, 患者均得到了完全恢复, 且该过程中均无复发。
本例患者并未给予大剂量激素及丙种球蛋白治疗, 仅予甲强龙40 mg/d及抗癫痫药物治疗即取得满意效果, 提示仅累及单侧皮质的MOG抗体病对激素可能具有较好的敏感性。是否应对急性期患者予大剂量激素冲击治疗, 以及缓解期激素剂量的维持和减量方案, 目前国内外文献尚无明确报道。
目前, 该患者仍予“甲泼尼龙4 mg每天1次”小剂量维持, 临床症状改善, 头颅磁共振恢复正常, 血清抗MOG抗体阴性。MOG抗体病临床表现多样并且变化快, 早期诊断及治疗是提高救治成功的重要因素。
综上所述, 以癫痫为主要表现, 血及脑脊液MOG抗体阳性并累计单侧大脑皮质的患者国内罕见报道, 提高对本病的认识, 关注其相关的临床表现及特异的影像学异常, 是正确认识、诊治该病的基础, 及时有效的发现和治疗往往能控制病情, 改善预后。