中青年卵圆孔未闭患者并发隐源性脑梗死2例

病例1：

患者女性，39岁，因“头晕、头痛3+年”入院。既往无高血压、糖尿病。无吸烟史。查体：T36.6℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压100/68mmHg。口唇无紫绀。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。四肢肌力正常。

辅查：头颅MR提示脑白质深部多发高信号，Fazekas分级0级。头颅SWI+MRA+DWI均未见明显异常。

心脏彩色多普勒超声：房间隔缺失中部卵圆孔左向右分流，考虑卵圆孔未闭。血脂未见异常，同型半胱氨酸未查。TCD发泡实验阳性。右心超声学造影明确右向左分流。

诊断：(1)先天性心脏病房间隔缺损卵圆孔未闭；(2)脑梗死，

后给予先天性心脏病房间隔缺损封堵术，3个月后随诊，患者头晕、头痛症状缓解，复查心脏彩色多普勒超声提示先心病，房间隔缺损封堵术后，形态好，未见房水平分流。

病例2：

患者女性，48岁，因“反复头昏、肢体乏力2+月”入院。既往无高血压、糖尿病。无吸烟史。

查体：T36.4℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压117/76mmHg。口唇无紫绀。胸廓对称无畸形，肋间隙轻度增宽，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音4次/min。

双下肢无水肿。左侧肢体肌力5级，右上肢体肌力5级，右下肢肌力4级，左下肢Babinski征(+-)，Gordon征(+-)。脑膜刺激征阴性。

外院头颅MR平扫：左侧额顶岛叶脑梗死，深部白质高信号灶，Fazekas分级0级；DWI提示左侧颞顶叶岛叶近期脑梗死。

我院头颅MR增强：左侧岛叶及额顶叶慢性期脑梗死可能性大，MRA未见明显异常。血脂、同型半胱氨酸未见明显异常。颈部B超可见无名动脉分叉处不均匀增厚。

心脏彩色多普勒超声：心房水平双向分流，考虑卵圆孔未闭。TCD发泡实验阳性。

诊断：(1)脑梗死；(2)先天性心脏病房间隔缺损卵圆孔未闭(双向分流)。

患者入院后给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集及抗凝治疗后患者头昏、肢体无力症状好转，未防止再发脑梗死，建议患者行先心病房间隔缺损封堵术，但患者出于各方面考虑拒绝行该手术治疗，病情好转后出院。

讨 论

胎儿心脏内正常的血流通道，一般于出生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，正常成年人群中约25%存在该病。卵圆孔未闭是引起隐源性脑梗死最常见的原因。

目前发病机制尚不明确，但许多研究认为发病机制包括3点：

(1)当右侧房压力高于左心房时(某些慢性疾病，如肺动脉高压、三尖瓣狭窄、COPD，或Valsalva动作、咳嗽等)，外周静脉系统的栓子可通过未闭卵圆孔进入体循环导致脑梗死发生；1例静息状态下存在双向分流的PFO患者，3年内反复发生卒中3次；

(2)卵圆孔未闭处局部血流动力学改变，导致原位血栓形成和脱落，引起心源性栓塞；

(3)凝血酶原基因G20210A突变导致异常物质在血管壁沉积可促发PFO引起缺血性脑血管病。

目前临床上诊断PFO的方式有三种：经颅多普勒超声发泡试验(c-TCD)、经胸心脏B超(TTE)及经食道心脏B超(TEE)。心脏B超在临床中广泛应用，虽然诊断PFO阳性预测值良好，但是敏感性较差，易导致漏检。

TEE侧是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，对心血管疾病诊断有较高的敏感性及可靠性，也是诊断PFO的金标准。

但由于其操作复杂、患者耐受较差及费用较高等原因，我国并未广泛普及。c-TCD是通过注射造影剂，使其流经心脏，然后监测大脑中动脉中是否出现造影剂信号来判断是否有右向左分流，是一种间接检查PFO的方式，近年来通过c-TCD诊断PFO取得了良好的效果。

c-TCD分级标准为：0级(无栓子信号，无PFO)；1级(1~10个栓子信号)；2级(11~30个)；3级(31~100个)；4级(101~300个)；5级(大于300个，栓子雨)；视1、2级为少量分流，3级为中量分流，4级、5级为大量分流。

对于首发脑梗死患者，以后可能还会反复出现缺血性脑血管事件，需要积极治疗，特别是针对病因及危险因素的预防和治疗。通过该案例学习，在临床中，对于不明原因的脑梗死患者，特别是中青年患者，我们临床医生应想到存在PFO的可能性，提高PFO并发隐源性脑梗死的认识。

参考文献（略）