论生白术可通便丨“虽苦温能燥，而亦滋津液”
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便秘一症，医书所载，治方不少。然有效亦有不效者，轻则有效，重则无效；暂用有效，久则失效。孟浪者，但求一时之快，猛剂以攻之，以致洞泄不止，不但无益，反而有害。东垣所谓“治病必求其源，不可一概用牵牛巴豆之类下之。”源者何在？在脾胃。脾胃之药，首推白术，尤须重用，始克有济。然后，分辨阴阳，佐之它药可也。或曰：“便秘一症，理应以通幽润燥为正途，今重用燥脾止泻之白术，岂非背道而驰，愈燥愈秘乎!”余解之曰：叶氏有言，“脾宜升则健，胃主降则和。又云，太阴湿土得阳始运，阳明阳土得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也，仲景急下存津，其治在胃，东垣大升阳气其治在脾。”便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为胃行其津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。故余治便秘，概以生白术为主，少则一、二两，重则四、五两，便干结者加生地以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。若便难下而不干结，或稀软者，其苔多呈黑灰而质滑，脉亦多细弱，则属阴结脾约，又当增加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之味，不必通便而便自爽。
1977年6月，患者于×来诊。谓患便秘六、七年。多年来，服汤药数百剂，滋阴如麦冬、沙参、玉竹、石斛、知母有之；润下如火麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁有之；泻下如大黄、芒硝、番泻叶有之；补益如党参、黄芪、太子参、淮山药、肉苁蓉、狗脊、巴戟天有之；丸药如牛黄解毒、牛黄上清、更衣丸、槐角丸、麻仁滋脾丸；它如开塞露、甘油栓等，且常年蜜不离口。然便秘之苦不解，颇为失望。余诊之，心烦易汗，眠食日减，脉细，舌苔薄滑。上症皆由便秘过久，脾胃功能失调所致。当投生白术三两，生地二两，升麻一钱。患者半信半疑，以为仅仅三味又无一味通下药，默然持方而去，实则并未服药。终因便不自下，姑且试之。不期四小时后，一阵肠鸣，矢气频转，大便豁然而下，为数年之所未有如此之快者。此后，又继服二十余剂，六、七年之便秘，竟获痊愈，患者喜出望外，称谢而去。
高龄患便秘者实为不少，一老人患偏枯，步履艰难，起坐不利，更兼便秘，查其舌质偏淡，苔灰黑而腻，脉见细弦。此乃命门火衰，脾失运转，阴结之象也。处方以生白术二两为主，加肉桂一钱，佐以厚朴二钱，大便遂能自通，灰苔亦退，减轻不少痛苦。类似病人，亦多有效，勿庸一一例举。（魏龙骧.医话四则[J].新医药学杂志，1978(04)：9-10.）
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欲阐明白术通便的作用机制，不妨先回顾一下最早使用此法的《伤寒杂病论》。论中第174条原文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。历代注家对此条解释不一，矛盾重重。而分歧点恰恰在于为什么大便硬、小便自利还要去桂加白术上。为化解“大便硬”与“加白术”这一不符常理的矛盾，人们纷纷从“病理”角度论述分析，以便与白术健脾祛湿的“药理”相合。最具权威者当属伤寒名家李克绍教授和沈济苍教授所提出的相同观点：大便硬是大便不溏，是大便正常，小便自利是小便不涩不少，是小便正常。不少版本的教材也如是解释。其实，这样解释是基于大便硬不可以用白术这一“药理”常规。而现代临床和药理实验业已证实，白术具有通便的作用。反观历代之所以争论不休，除了上述原因，还在于都没有跳出《伤寒杂病论》的圈子，如果换个角度，从本草方面或许能够找到答案。那么其机制何在呢?笔者认为清代周岩在其《本草思辨录》中已作出了令人满意的解释，他指出：“或谓如大便硬何。曰：小便数者，大便必硬，此小便自利，即小便数也。皮中之水不当留而留，水府之水当留而不留，脾不举其职，而肠胃与膀胱之传化乖矣。去桂加术，则小便节而本有之津液不随之而亡，亦脾职复而后至之津液可由是而裕；水湿外除，津液内蒸，谁谓白术之加，不足以濡大便哉?”其意思是说，脾为湿困，脾阳不运，致使肠胃与膀胱传化乖戾，去通阳利尿之桂枝，加健脾益气之白术，使之复行运化之职，外合附子除湿止痛，内则为胃行其津液，故可濡润肠道而大便自通。自古至今，之所以许多人对白术通便之效避而不用，在于认为白术性燥，以之通便岂不愈燥愈秘!此乃不明白术通便之妙理所在。东垣所谓“治病必求其源，不可一概用牵牛巴豆之类下之。”源者何在?曰在脾胃。魏老认为：便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为其行津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。此言可谓一语中的，对于仲景大便硬反用白术之妙也就明了无争了。（滕佳林，米杰.生白术通便的临床应用与作用机制[J].山东中医药大学学报，2000(03)：184-185.）
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从本草文献看，白术有“燥”与“润”的两面性。如《本草崇原》云：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也。……太阴主湿土而属脾，为阴中之至阴，喜燥恶湿，喜温恶寒，然土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露，始能发生万物。若过于炎燥，则止而不行，为便难脾约之证。白术作煎饵，则燥而能润，温而能和。”《本草经读》云：“以白术之功用在燥，而所以妙处在于多脂。”《本草正义》云白术“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液”。“以其丰于脂膏，故宜于煎剂”，“万无伤阴之虑”。可见，白术虽为苦燥之品，但富含脂膏，能滋液润燥而通便，用于肠燥便秘。
从实验研究看，白术对胃肠蠕动有“抑制”与“增强”的双向性。白术是一种胃肠动力障碍调节剂。白术生品挥发油含量高，可以促进胃肠蠕动；白术炮制品白术内醋含量高，可以抑制胃肠蠕动。当肠管活动处于抑制状态（便秘）时，白术能促进胃肠蠕动，有助排便；反之，当肠管活动处在兴奋状态（泄泻）时，白术能抑制胃肠蠕动，有助止泻。这些研究成果为临床合理解释白术既能止泻，又能通便之效用提供了客观的实验依据。
从临床应用看，白术可用于多种便秘，以老年人、虚证便秘为主。白术是一种健脾润下剂，其通而不温燥，润而不滋腻，又可顾护中州，可用于各型便秘，尤其适于老年人。有人对近30 年来临床运用白术治疗便秘的经验进行了总结，归纳起来主要有以下要点：①白术必须用生品；②剂量宜大，常用量为30～60 克；③以水煎服为主，也可泡水代茶饮；④对长期使用果导、开塞露、大黄、番泻叶等泻药无效，或停药复秘者均有较肯定的疗效；⑤无腹痛、腹泻及其他明显副作用与不良反应。总之，白术虽“燥”犹“润”，在生用、大剂量（30～60 克）、煎服的情况下，确有润下通便。（周祯祥. 白术确可润下通便[N]. 中国中医药报,2011-11-09(004).）
半枝莲
整理丨菟丝子