病历与医保报销凭证完全不同，医院涉嫌伪造病历被判全责丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者霍先生因嘴唇的右上角长了一个米粒大小的小泡到县中医院就诊。皮肤科门诊医生接诊后，未做任何检查，凭经验诊断为“特应性皮炎”，并进行激光治疗。患者使用医保卡支付医疗费228元(包括挂号费8元)。一周后患者复查，医生用镊子将新长在包上的一层结痂拽掉，又给患者拿的碘伏。告知患者回去碘伏，一周就能痊愈。十天后，患者的小泡比原来扩散超出3倍，并出现了嘴严重歪斜的情况，患者到市医院皮肤科治疗，经病理检测，诊断为“(唇)鳞状细胞癌(中分化)”，之后经市医院转诊，患者前往上级医院整形外科就诊，行“右上唇鳞状细胞癌扩大切除、颈部淋巴结清扫、邻近皮瓣转移修复术”。后经鉴定，患者张口受限程度为九级伤残、面部瘢痕为十级伤残。

患者认为，县中医院误诊误治，延误治疗，致使右上唇鳞状细胞癌迅速扩散，造成其终生残疾，遂起诉至法院要求其赔偿各项损失共计24万余元。

法院审理

一审法院查明，县中医院提供的门诊病历记载“门诊诊断：疣，治理意见：因疣部周围轻度红肿伴瘙痒，考虑炎性改变，给予中药熏洗治疗(局部涂擦治疗)。”与患者在县医疗保障事务服务中心调取的报销凭证上记载“患者就诊诊断为'特应性皮炎’”证据不符。且其门诊病历记载内容不符合诊疗规范，无就诊人血压、脉搏、体温等常规检查，无辅助检查。中医院辩称，因为收费系统软件中并没有“疣”的诊断病名和诊断编码，而无法进行计费，所以医院的收费人员使用了替代诊断病名和编码进行了收费统计，并不是患者的诊断病名，因此中医院并未采用激光治疗方法，而是采用医院自配的中药熏洗消炎治疗，患者目前损害与县中医院无关。

一审法院认为，患者调取的报销凭证系行政机关出具，此证据真实有效，同时，中医院辩称其为患者涂擦的中药为自配药，但未能说明该自配药成分、药理，也未提供该药品经药监部门批准、备案手续，不能提供该药品检验合格报告，亦不符合人用药品的使用要求，县中医院存在伪造或者篡改的嫌疑，推定中医院承担全部赔偿责任，赔偿患方18万余元。

中医院不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。在适用过错原则的医疗侵权案件中，患方须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为过错等要件承担举证责任。但是，当医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形时，患方无需证明医方的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，法院可以推定医疗机构有过错，从而判决医方承担侵权责任。本案中，中医院提供的病历与患者在县医疗保障事务服务中心调取的报销凭证上记载的就诊诊断明显不符，且患方提供的该份证据系行政机关出具，医方仅凭己方陈述显然不能推翻患方的证据效力，因此被法院认定其存在伪造或者篡改的嫌疑，推定医方担侵权责任。

关于中医院辩称自制药品的问题。为加强医疗机构药事管理，促进药物合理应用，保障公众身体健康，国家制定印发了《药品管理法》《医疗机构管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规及规章。医疗机构应当根据相关规定制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，由药学部门统一采购供应，并建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。经药事管理与药物治疗学委员会（组）审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品。其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。

医疗机构配制制剂，应当经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，取得医疗机构制剂许可证。无医疗机构制剂许可证的，不得配制制剂。医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并应当经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准；但是，法律对配制中药制剂另有规定的除外。医疗机构配制的制剂应当按照规定进行质量检验；合格的，凭医师处方在本单位使用。而且医疗机构配制的制剂不得在市场上销售。未取得药品生产许可证、药品经营许可证或者医疗机构制剂许可证生产、销售药品的，责令关闭，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出和未售出的药品，下同）货值金额十五倍以上三十倍以下的罚款；货值金额不足十万元的，按十万元计算。

本案中，中医院并未取得相关部门的批准、备案手续，未取得医疗机构制剂许可证，不符合法律规定，该医院除了符合“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”之情形被推定过错，承担民事侵权责任之外，还将面临没收违法所得、罚款等行政处罚。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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