刘云鹏治癥瘕
癥瘕
妇女下腹部包块，伴有或痛，或胀满，或阴道出血溢液的病症，称为“癥瘕”。也可毫无症状，检查时方被发现。其主症为下腹部包块，常包括西医的子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件炎性包块、附件炎性增粗、宫外孕包块、子宫内膜异位症（巧克力囊肿、异位结节）、子宫腺肌瘤等。刘老在临床上多参照西医病名，辨病与辨证相结合进行治疗。
一、子宫肌瘤
1.瘀阻于内 日久成瘤
由于子宫肌瘤患者除腹部可扪及肿块及妇检、B超发现证实外，多伴有经期延长，有瘀血块，经量增多，或有经行腹痛等症状。均为瘀血内停所致。瘀血停滞于胞宫，“恶血当泻不泻，血还以留止，日以益大”，形成肌瘤。瘀血内停，血不归经，故经来量多，经期延长;经血内阻不通则痛，故有少数患者伴有经期腹痛。若经期出血量多，气随血脱，势必导致气血双亏，形成虚实夹杂之证。亦有素体及多方面的原因，造成偏寒、偏热的不同，但其总的病机为瘀血内停，或夹痰湿。
2.癥当早治 治宜分期
通过长期的临床实践，认识到中药对子宫肌瘤较小者疗效较好。因初期患者正气尚强，宜用攻破；久病者正气已弱，邪气日深，应攻补兼施。再者，此病非1日所成，宜采用缓泻之法，汤丸合用,缓以图之。1个月为1疗程。自拟子宫肌瘤非经期方、经期方。
平时用自拟子宫肌瘤非经期方活血化瘀消癥。
方药组成：当归9g 川芎9g 地黄9g 刘寄奴15g
桃仁9g 红花9g 昆布15g 海藻15g
三棱9g 莪术9g 土鳖虫9g 丹参15g
白芍9g 鳖甲15g
每日1剂，分2次服。
本方去瘀生新消包块，方中桃红四物汤养血活血;三棱、莪术破血消积；昆布、海藻软坚散结；土鳖虫、刘寄奴破血逐瘀；鳖甲散结消癥；丹参养血活血。本方攻破之力较强，适用于子宫肌瘤病的非经期治疗。
少腹胀可选加木香9g，香附12g；
腰胀痛者，可加乌药9g，牛膝9g以理气活血止痛；
脉弦硬、头昏弦者，可加夏枯草15g，石决明18g以清热平肝；
失血过多、心慌气短者，可加党参15g，黄芪18g以益气生血。
并配合化癥丸（我院自制药）内服，桂苓液100ml保留灌肠。每日1次，经期停用。
月经期以活血养血、调经消癥为治。方用自拟子宫肌瘤经期方：
方药组成：当归9g 地黄9g 白芍9g 茜草9g
丹参15g 阿胶（兑）12g 川芎9g
益母草12g 蒲黄炭9g 紫草根15g
刘寄奴9g
子宫肌瘤在经期往往出血量多，其治疗应以养血活血止血为法。本方当归、川芎、地黄、白芍养血活血；阿胶养血止血；丹参、茜草、刘寄奴、益母草、蒲黄炭活血止血；紫草根凉血止血。全方养血之中兼有止血之味，调经之时顾及消癥散结。适用于子宫肌瘤的经期治疗。
经来量多如注者，可选加赤石脂30g，棕榈炭9g，乌贼骨15g，煅牡蛎30g以止血固冲；
若偏热者，可加炒贯众30g，地榆炭9g以清热止血；
偏寒者加姜炭6g，艾叶炭6g以温经止血；
腰痛者，可加续断12g，杜仲12g以补肾止痛；
小腹胀，加香附12g，枳壳9g以理气消胀
【按语】 此例患者因上环后导致月经量多，未治。去年9月份取环后月经量未减少，且伴有瘀血块，经B超检查发现有子宫肌瘤，方以癥瘕收住。病乃因瘀血停滞，日久成癥，瘀血内阻，血不归经所致的经量增多。因长期经量过多，导致气血双亏，血失荣养，故头昏；脾气虚，水湿下注，故下肢浮肿；舌质淡暗亦为血虚血瘀之象。药宜分期施治，攻补兼施。平素以活血消癥兼以补虚为法，方用非经期方加党参、云苓以补脾益气、祛湿。守方10余剂后月经来潮，经期改以养血活血之法，方用经期方加党参，用药后经量明显减少，经后继用非经期方加党参、云苓，直至6月底来月经前期，患者出现经前乳胀，肝气不舒之症，原方去党参、云苓等补虚药，加入柴胡疏肝理气；夏枯草清热凉血消癥。因正气渐复，经前肝郁之症逐渐突出，故径用调经Ⅰ号方，以着重疏肝理气调经，并加枳壳以减腹胀，加玄参以消癥。后月经又提前5天来潮，但此次经来已无血块，血量亦明显减少，说明正复瘀去，复查B超证实肌瘤消失。此例随证用药，较为理想，并能坚持治疗40多天，终获佳效。
子宫肌瘤患者除少数浆膜下肌瘤可无症状外，多伴有月经量增多，有血块，为瘀血内阻、经血不畅、血不归经所致。经期若过用活血则血量更加增多，而有形成崩症的可能。若纯用补涩，又因内有瘀血，新血难以归经,止血更难，刘老所制之“经期方”，用四物汤之平剂养血活血；阿胶养血止血；丹参、茜草、刘寄奴、益母草有活血祛瘀之功，而无破血之虑。刘寄奴兼以消癥；蒲黄炭活血止血；紫草根凉血止血，有报道说其具有抗雌激素作用。而“非经期方”所用攻破之桃、红、棱、术等活血力强；土鳖虫为虫类药，具破血之力；刘寄奴、鳖甲能散结消癥；昆布、海藻能软坚除痰散结。总之，为攻破之剂。适合于子宫肌瘤患者在非出血期的治疗。若配合消癥液保留灌肠，使药物从局部吸收，直接作用于患部，并用化癥丸口服，将收到更好疗效。
我们曾总结49例子宫肌瘤患者，痊愈14例（占28.57%），有效26例（占53.61%），无效9例（占18.37%）。并将治疗前后的B超结果进行统计学处理，其有极显著意义。
通过长期的临床实践，观察到中药保守治疗能明显减少月经量，并对小肌瘤、特别是初起者能达到完全消散的作用。且副作用小，值得临床推广。但对多发性子宫肌瘤或肌瘤较大者疗效较差，目前可考虑手术治疗。
二、盆腔炎性包块及卵巢囊肿
盆腔炎性包块及卵巢囊肿属中医“癥瘕”范畴。而炎性包块多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史。证见两少腹或一侧少腹疼痛，按之明显，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗、增厚，可触及包块，压痛明显。B超可见炎性包块回声。而卵巢囊肿也可无临床症状,妇科检查时发现。亦可伴有一侧少腹隐痛，或有月经不调、不孕等症。两者发生部位基本相同（附件处），两者亦可同时发生，个别病例鉴别困难，且中医辨证施治大同小异，故一起讨论之。
1.疏肝清热 活血消癥
刘老认为，本病之形成与气血痰湿有关，但不论气滞痰湿终归于瘀血互结于少腹而成。瘀、痰、湿相互胶结是本病的成因。而瘀血又多因肝郁气滞或经期产后血室已开，感染邪毒；阳虚之人，脾失健运，寒痰水湿下注与瘀血互结而成；或手术金刃损伤，房事不节，损伤冲任，湿热内侵，与瘀血互结于少腹；或久病体虚热象渐去，寒痰凝滞。总之乃瘀血、痰、湿有形之邪留滞少腹，为寒，为热，为癥，为瘕。临床当辨证施治。治要明辨寒热。属热者多证见少腹包块疼痛，按之明显，或伴有月经先期，量多，经期延长，经期腹痛加重，经前胸乳作胀，腰痛，带下色黄或赤白，尿黄，舌质暗红或红，苔黄，脉弦或弦数。此乃气滞血瘀与湿热互结而成癥瘕。治宜疏肝清热，活血祛湿消癥。方用柴枳败酱汤治之。
方药组成：见产后恶露不净、产后腹痛。
方中柴胡、枳实、甘草、赤白芍、香附疏肝理气；三棱、莪术、红花、丹参、牛膝活血化瘀消癥；败酱、红藤、蒲公英清热利湿解毒；大黄清热解毒；昆布、海藻化痰软坚消癥。
痛较甚可加入乳香、没药活血止痛。
同时可配合红藤液（我院自制药）100ml保留灌肠。1个月为1疗程。连用1～3个疗程。此为湿热型，多见于炎性包块。
柴枳败酱汤为刘老自拟治疗盆腔炎及炎性包块的经验方。临床随症加减，具有很好的止痛消胀消包块作用。对于湿热之邪内侵引起的漏下及经期延长也有很好的疗效。慢性盆腔炎服药以1个月为1疗程。一般1～2个疗程即可痊愈，经后可加服数剂以巩固疗效。案3、案4、案5均为用柴枳败酱汤者，案3以腹痛为主，热邪为甚；案4为虚实夹杂之证;案5因包块较大加入己椒苈黄丸。均在本方上随症加减，灵活进退，取得佳效。
2.温阳散寒 化痰软坚
若素体阳虚，或初感湿热之邪，经抗感染及清热治疗后热象渐去，证见少腹包块或痛或不痛或冷感，白带量多质稀，舌质淡暗或有瘀斑、瘀点。此属寒痰水湿下注与瘀血互结而成癥瘕。治宜温化痰湿，利水活血消癥。方用桂枝茯苓丸加味。
方药组成：桂枝9g 茯苓9g 芍药15g 海藻15g
桃仁9g 三棱15g 莪术15g 丹皮9g
昆布15g
方中桂枝茯苓丸活血化瘀，温消痞块。加三棱、莪术、昆布、海藻活血消癥，化痰软坚。
若包块已达5cm～6cm可加入己椒苈黄丸攻坚散结，分消水饮。共奏温化痰水，祛瘀散结之功。
桂枝茯苓丸乃东汉时期张仲景为妇科癥瘕所制定的第一首方剂，至今仍广泛地应用于妇科临床，据医学杂志报道主要用于子宫肌瘤、卵巢囊肿及慢性附件炎的治疗。刘老在临床上用此方治疗妇科癥瘕，常加入昆布、海藻、三棱、莪术等，或配合己椒苈黄丸，若兼夹其他症状，随证灵活加减，均取得较好疗效。如前3例患者主证基本相似，故都用温阳利水祛瘀法，使寒湿得以温化，瘀血得以流通，但因病程较长，湿从热化，后期在不同程度上呈现热象。此时之治，又应在原法基础上，加入清热燥湿药味。案9患者，初诊即是寒热夹杂证，寒凝血瘀夹湿者，治当温通与清热并举，乃于桂己合方中加入白花蛇舌草、半枝莲等以清热解毒。案8服桂枝茯苓丸加味后，出现齿龈红肿、疼痛，乃桂枝所致，临床较常见，可减桂枝用量，稍佐清热之品，坚持用药，终获佳效。
3.疏肝扶脾 攻补兼施
刘老指出：癥瘕虽为实邪，治宜攻之。但若久病，体质虚弱者，尚需固护正气。而少腹乃肝经所过之地，少腹隐痛或有肿块多与肝郁有关。木郁必犯脾土，而致脾虚，脾虚水湿下注与瘀血互结，癥瘕乃成。此为虚实夹杂之证。证见少腹隐痛，少腹包块，倦怠纳差，大便不调，经前乳胀，舌淡暗，脉弦软。其治宜消补兼施，量其虚实之偏颇，灵活进退为治。常用丹栀逍遥散治疗。
方药组成：柴胡9g 白术9g 茯苓9g 当归9g
甘草3g 丹皮9g 栀子9g 三棱9g
丹参15g 莪术9g
方中柴胡、当归、白芍疏肝养血；白术、茯苓、甘草健脾益气；赤芍、丹参活血止痛；三棱、莪术化瘀消癥。
若头昏、心慌、气短者加黄芪、党参以补虚，共奏疏肝健脾、活血消癥之效。
4.养血活血 柔痉止痛
又有部分慢性盆腔炎患者，经抗感染治疗后，仍少腹隐痛，迁延难愈。若舌质淡红，脉弦软为久病未愈，气血失养，余邪留滞之证。方用当归芍药散加味。当归芍药散乃《金匮要略》中治妊娠腹痛之剂，书中谓：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾，当归芍药散主之。”
方药组成：见产后恶露不净、产后腹痛。
方中当归养血和血，川芎行血中之滞，白芍养血缓急止痛，茯苓、白术健脾以益生化之源，泽泻利湿。刘老用之养血柔痉止痛。配合清热解毒、化瘀消癥之三棱、莪术、蒲公英、红藤、败酱草等药。为虚实兼顾之法，临床疗效显著。
急性盆腔炎转为慢性，湿热之邪虽去大半，尚留有余邪，与瘀互结成癥。其舌质淡红、苔薄黄、脉软弱均为气血亏虚，湿热留恋，兼有肝郁之象。治宜攻补兼施，调理气血。方用当归芍药散加味。以当归芍药散养血活血，柔痉止痛，太子参、黄芪益气补虚；郁金、香附、玄胡疏肝理气止痛，黄芩、黄柏清热利湿；蒲公英清热解毒以消癥。服药后诸症悉解，疗效满意。
临床上常有慢性盆腔炎先用抗生素疗效不显者，多有气血亏虚一面，用当归芍药散加减，对症用药，可取得较好疗效。
三、子宫内膜异位症
子宫内膜异位症乃西医病名。根据其临床表现的不同，中医归为“癥瘕”、“痛经”范畴，临床主要表现为渐进性痛经，或伴有月经紊乱，不孕症。妇检：后穹窿可触及痛性结节，子宫均匀性或结节性增大，一侧或双侧附件可触及严重粘连的囊性包块，中医多辨证为气滞血瘀型癥瘕。治疗以理气活血消癥为主。刘老在临床上治疗此病时灵活用药，活血之中兼用化痰之法；或伴久病气虚，兼以益气，攻补兼施，内外合治，取得较好疗效。
刘老根据包块囊性、腹股沟结节、腹痛等诊断为痰瘀相结之证，用消瘰丸治之。以昆布、海藻、苡仁除湿化痰、软坚消癥。以山甲珠、牛膝、皂角刺活血化瘀；木瓜配苡仁治下肢酸痛；木通利湿。用药对症，故获捷效。
刘老认为，子宫内膜异位症，以渐进性痛经为主证，或伴有腹部包块、结节，乃瘀血为患。若伴有气虚、阴伤以消癥汤治之；若气滞血瘀，以棱香手拈散治之，配合灌肠及消癥散温热敷可取得较好疗效。
四、宫外孕包块
异位妊娠属中医学“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“癥瘕”范畴。其主要病机是血瘀少腹，刘老用活血化瘀方法治疗亚急性出血型、陈旧性异位妊娠取得较好疗效。
【按语】 患者停经50天，阴道不规则出血18天，血β-HCG明显高于正常，其妊娠存在而B超检查宫腔内未发现孕囊，在左侧附件区见非均质性包块，伴有左少腹疼痛，其输卵管妊娠可确定。由于腹腔内出血量少，适合于中医保守治疗，方中重用益母草活血祛瘀兼有收缩子宫之效，桃红四物汤去熟地以养血活血，莪术、卷柏、泽兰均为祛瘀消癥之品，大黄炭、蒲黄炭活血止血，适用于有阴道出血的患者，天花粉有杀胚之力，黄芩清热祛湿，三七粉活血止血，共奏活血化瘀杀胚消癥之功。守上方4剂，包块消失而月经正常，并终获1正常胎儿。
若异位妊娠破裂，腹腔内出血较多，证见下腹一侧撕裂样剧痛、面色苍白、血压下降、晕厥，甚至休克者，则非本方所宜，仍需手术治疗。
据研究，活血化瘀方药能增强单核吞噬细胞系统机能，使血管舒张，血流量改变，以及纤溶活性增高。使用本方后，β-HCG下降，包块消散较快，腹痛停止，可能与上述原因有关。使用中药保守治疗异位妊娠，需严密观察病情，特别是动态观察β-HCG，以了解胚胎的存活与否。
癥瘕是妇科常见病、多发病。临床常伴有崩漏、带下、不孕、痛经诸疾，也可无任何临床症状，仅在妇检或B超时发现。中医治疗本病当辨病与辨证相结合，采取多种治疗手段（如灌肠、外敷及丸药等）治之。若伴有出血者以止血为先，血止后缓消癥瘕。因其病程较长，不可操之过急。总以祛瘀化痰利湿散结为主，辅以调理气血、寒热为法。临床常虚实夹杂，应仔细辨证施治。
刘老治疗此病三棱、莪术为必用之品，虚证亦不必禁。张锡钝曰：“三棱、莪术非但以之消癥瘕也……与黄芪并用更有开胃健脾之功，脾胃健壮，不但善消饮食，兼能运化药力，使病速愈也。”而水蛭“善破冲任中瘀”，用其“治妇女月经闭，癥瘕之证”，又谓“无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之”，是以男子癥瘕，女子癥瘕，久久服之都能治愈（《医学衷中参西录》）。所以刘老治疗本病也常用水蛭、内金研磨吞服，获得较好疗效。