四圣弘医：解析附子汤
源自：公众号：四圣弘医
少阴系统承担人体的能源供应中心和水处理中心的双重角色。可以把人体的正常运作假想类似为一个火炉，肾是能源供应系统，提供能量来源和津液的来源；脾胃相当于“锅”，负责把食入的食物消化“腐熟”吸收；肝相当于身体的“河流道路”，负责河道和道路的畅通；心相当于身体的“司令”，负责发布命令；肺相当于人体的“烟囱、空调和鼓风系统”，负责对外空气交换并帮助肾气燃烧。人身体内70%以上的物质是水分，正常情况下这些水分需要靠身体五大系统的协同作战通过蒸腾循环利用。从生化角度来看，肾系统是人体的最主要血液净化系统，如果肾系统不能正常工作，身体内的血液很快会毒素增加，导致五脏六腑也中毒。
可以做一个比喻来形容人体的肾系统，“肾精”或者“肾阴”如同是人体的能量来源“汽油”，“汽油”经过转化就会变成“肾阳”，“肾阳”是推动人体运动和各种生理活动的能量物质，起到调度人体水液运转，推动生理代谢活动和温煦人体的作用。在122篇提到的《真武汤》是由于肾阳亏虚导致身体调度水液不足在身体内产生了积水，如果肾阳亏虚对身体的温煦不足则是附子汤的机理。
《伤寒论》第304条说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。附子二枚、炮、去皮、破八片，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。”五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。”
《伤寒论》第305条说：“”少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”
第304条，“少阴病，得之一二日”，时间不长。“其背恶寒”较为严重，人体的背部和手脚是感受阳气最敏感的地方，长期阳虚的人通常容易手脚冰凉和感到背冷。这里区别于白虎加人参汤证的“背微恶寒”，白虎加人参汤证是内热消耗了人体的津液和阳气，导致气阴两伤，口中干燥而渴，由于是内热损伤阳气导致，所以背部微微感到冷。附子汤的适应症是体内虚寒导致的背冷，所以口中不干燥。首先可以采用温灸的方法进行治疗，温灸可以祛寒而扶助正气，在操作上简便而且可以马上实施，然后，再用附子汤治疗。
第305条是附子汤第二个典型特征，从这个条辨可以看出太阳受寒和少阴受寒的典型差别。太阳伤寒提到的“身体痛，骨节痛，见发热脉浮紧者，为麻黄汤证”。本条提到的“手足寒，脉沉”，反映了少阴系统阳气衰弱，阴寒内盛，阴寒凝滞，阳气不能充达于身体四肢，则身体骨节痛，手足寒。《伤寒论》中讲到几个身体疼痛，桂枝汤证、麻黄汤证都可出现身疼痛，这种疼痛是寒邪入侵表层肌肉导致，通过解表发汗可以解除；出汗过多损失肌肉内的津血也会导致疼痛，因为流失津血和阳气而脉沉迟，这种情况用桂枝新加汤滋养津血止汗也可以止痛；本条属于少阴阳虚身体不足以被温暖和温煦出现的寒邪凝滞，阳气鼓动无力手足凉而脉沉，用附子汤来祛寒温暖身体。
附子汤和真武汤的组合特别相像，都有附子、白术、芍药和茯苓，不同的是用人参替换了生姜，而且白术和茯苓的配比与真武汤不同，真武汤中茯苓用量比白术多，而附子汤中白术比茯苓用量多。附子汤和真武汤的组合相比较，看起来调整并不大，但整体的“定位”和“方向”却有典型的不同。
附子：附子是附子汤中的君药，主要起到温暖少阴的作用。
白术：白术在附子汤中重用到了四两，白术的颜色发淡黄，切片很像松软的黄土，里面充满了气孔。类似黄土的性质，白术在水多的时候可以吸取身体多余的水，在身体内水不足的时候可以发挥“土”的存水性，所以白术可以健脾祛湿生津液。当身体内太阴虚弱不能调动化生人体津液时，经常用白术来健脾祛湿化生津液。所以，白术常被用来使用脾虚导致的便秘，这一点，我们在第118篇《桂枝附子汤》已经有过较详细的论述。由于人体的阴阳其实经常是互为根本，相互依存的，阳虚经常伴随阴虚，阴虚也时常夹杂阳虚。阳虚体质重用白术滋养津液，实质上是通过养阴的方法来改善人体的生态系统让阳气更持久的发挥作用。
白芍：仲景先生在《伤寒论》中多次提到，阳虚体质要禁发汗，发汗毛孔大开会进一步损伤身体的阳气，所以白芍的作用有三个：一是白芍有固表的作用，可以在体表形成一道内敛的保护屏障，这样有助于帮助附子更有效的温暖人体；二是白芍有养阴和养津液的作用，从阴阳互根的角度看，有助于改善人体的生态系统，让阴阳更加趋于平衡和让附子发挥更大的作用；三是白芍有养肝血肝阴的效果，可以防止附子在下面加热导致消耗肝血，肝气上亢的情况。
人参：人参具有很好的补充人体上焦气和津的作用，通过人参的补益作用更有助于补充人体的正气和津液。
茯苓：茯苓在真武汤中的作用很容易理解，茯苓通利三焦可以让人体的水液在身体内流动起来，并加强多余水分的排泄。但是在附子汤中为什么要使用茯苓呢？通常附子汤是典型阳虚并津液亏虚导致背冷，组方中重用了白术滋养和保留津液，还用人参来滋补上焦的气津。从笔者的经验和《伤寒论》的用药理念来看，仲景先生在附子汤中使用了茯苓是有谨慎用意的。通常说来，使用到附子汤的病患往往是体虚瘦弱型的，阳虚而又津液匮乏，如果使用了大量的白术在短时间内很容易形成津液积蓄，阳虚无力运化而蓄水。增加茯苓的作用仔细看至少有三个方面：一是可以更有效的让身体的水液运动起来帮助津液化生，茯苓通利三焦的作用可以让水液在体内循环起来；二是茯苓向下的作用可以将药性向下导，防止附子的热上冲；三是对白术的蓄水养津液的作用可以进行调节，防止水分在身体内积蓄过多，通常阳虚的体质的确有容易积水倾向。笔者在实践中发现，大量的使用白术的确有蓄水导致水肿的作用。
附子汤里没有生姜，生姜发散趋表的性质会将药性的方向引向趋于体表。附子汤在实践中有广泛的用途，常见于老年人感到畏寒背冷，背部没有力气挺直腰背，身体虚弱者经常手脚冰凉者或者感到骨头里发冷。
在《伤寒论》少阴虚寒的组方当中，最典型的有四逆汤、真武汤和附子汤三个方剂。那么这三个方剂有什么相同和异同呢？
相同点在于这三个组方都是以少阴虚寒为根本原因，都使用了附子来温暖少阴，至于不同点，从这三个药方中药物排序就可以看出来。我们知道，《伤寒论》的组方用药非常严谨，方药当中“君臣佐使”的顺序仲景不会随意排列，排列的先后顺序通常可以反映其深刻的内涵。
1. 四逆汤的排列顺序是炙甘草、干姜和附子。组方中的君药是炙甘草，臣药是干姜，附子的作用是从属的辅佐地位。而《伤寒论》中有关四逆汤的描述经常是腹泻或者出汗过多导致阳虚的症状，君药炙甘草揭示四逆汤主要是用来治疗阳虚肠胃虚冷的。炙甘草定位在“肠胃”，炙甘草还有补益肠胃津液的作用，可以用来补充因发汗或者腹泻流失的津液，同时具有蓄津液和柔和肠胃的作用，配合干姜来温暖中焦，其次配合附子来温暖下焦，其主要的目的是温暖中下焦并补充流失的津液。
2. 真武汤的排列顺序是茯苓、芍药、白术、生姜和附子。组方中的君药是茯苓，君药茯苓揭示了本组方的特点是蓄水，需要用茯苓来利水。后续的药物组合说明了是阳虚导致的蓄水。芍药占据了组方顺序的第二位，是因为芍药本身也具有利尿排水的作用，从西医的角度看，芍药可促进茯苓中有效成分的溶解，西医讲相似相溶，中医讲同气相求，两味药组合使用可加大排尿排水的力量。白术占据了组方中的第三序位，白术的作用是固土健脾，通过健脾补土来加强对水液的控制能力。生姜占据了第四位，这里主要是发挥其祛水的功能，同时其发散的功能也可以祛除血脉中的水液。附子仅仅排在了最后一位，说明真武汤的定位是以祛水邪为主，附子的暖肾作用仅仅是从属作用。
3. 附子汤的排列顺序是附子、茯苓、人参、白术和芍药。附子占据了君药的位置，说明附子汤是诊疗真正以阳虚为典型特点组方，而真正阳虚患者最典型的特点就是手脚冰凉和背冷。所以在实践中我们会发现，真正的阳虚手脚冰凉背冷患者用四逆汤效对改善手脚冰凉并不明显，如果使用附子汤则通常会立竿见影。茯苓占据了第二位，揭示了阳虚通常会导致身体内水液流通不畅，这里的茯苓起到通利三焦的作用更强些，茯苓还要更重要的一个作用是可以“引水下行”，起到温暖手足的作用。人参占据了第三位揭示了阴阳互根的原理，即阳虚通常会伴随津液亏虚和阴虚，需要用人参来补充上焦的津和气。白术占据的第四位位置说明阳虚也需要通过健脾来辅助调节，以增量脾胃的“容量”和津液确保阳气有贮存之地，并增加身体的“弹性”调节容量。白芍排列在最后一位，揭示白芍固表养阴润肝的目在整个组方中处于补益作用，可以抑制附子的热引发的肝阳上亢，白芍还有固表护持阳气的作用。
举一反三理解了上述三个组方的内涵以及附子汤的适用证，基本可以找到治疗慢性阳虚和老年体衰怕冷的法则。
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