后循环缺血性卒中：解剖学、病因学和临床表现
早期识别PCI症状对于确保正确的临床诊断至关重要，只有通过准确的潜在病因才能提供适当的治疗。本综述旨在为快速识别PCI提供一种顺畅可靠的工具。为此，我们总结了由椎基底动脉系统疾病引起的常见脑卒中的解剖分类、病因和临床表现，并重点讨论了前循环和后循环脑卒中的关键区别。
后循环解剖
椎动脉(VAs)通常起源于锁骨下动脉(偶尔直接发自主动脉弓)，并通过颈椎横孔向颅内方向上行。两个VAs在桥髓交界处汇合形成基底动脉。VAs的管腔直径通常为3 -5mm，通常分为四个部分（图 1）：
图1正常颅外和颅内后循环的前(a)和后(b) CTA图像。图像显示椎动脉分段(V1, V2, V3和V4)，基底动脉(BA)和大脑后动脉(PCA)
V1段，既横突孔前段：指椎动脉起始部到第6颈椎(C6)横突孔处第一段 V2段，既椎间孔段：指椎动脉向上走形于第6颈椎(C6)至枢椎(C2)横突孔之间的一段。 V3段。既寰缀段从C2横突孔到寰枕关节膜。这个部分形成一个环，允许头部和颈部的自由运动。 V4段，即颅内段。V4段穿透硬脑膜和向内侧倾斜位于延髓的前面。在桥脑下缘与对侧椎动脉融合成基底动脉。
1. 脊髓后动脉供应薄束核和楔束核以及小脑下脚。
2. 脊髓前动脉与对侧动脉汇合，供应下延髓和脊髓的旁正中区域。 一侧脊髓前动脉闭塞会导致延髓内侧综合征（见下文）。
3.小脑后下动脉缠绕在延髓背外侧表面，支配延髓外侧、小脑后下半球和蚓部下部。小脑后下动脉(PICA)闭塞导致延髓外侧综合征(见下文)。
1.小脑前下动脉(AICA)起源于BA近端，包裹着脑桥下外侧，供应脑桥下外侧部分和小脑前下表面(图2)。迷路动脉是前庭器官和耳蜗的主要供血动脉，多发源于AICA(约15%)，也可直接从BA分支。 2.脑桥动脉是众多的小血管，它们穿过脑桥，供应脑桥的内侧面(旁正中支)、前外侧(短旋支动脉)和后外侧(长旋支动脉)。
3.小脑上动脉(SCA)起源于BA远端，位于动眼神经的下方，绕桥-中脑交界处。SCA通常支配脑桥上部、中脑和小脑上表面的外侧和后部(图2)。 4.大脑后动脉 (PCA) 由 BA 的末端分叉发出，横向穿过 SCA 上方，并环绕大脑脚，通过穿透分支供应中脑、下丘脑和丘脑（图 1 和图 2）。该动脉的皮质分支供应颞叶和枕叶的下内侧(颞后动脉，枕内动脉)、初级视觉皮层(距状动脉)以及半球的外侧表面(顶枕动脉)。PCA大致分为四个部分:P1(交通前段)从起点到后交通动脉，P2(环池段)从后交通动脉到中脑后部，P3(四叠体段)位于中脑后部至距距裂，P4(距裂段)位于距距裂远端。
VA发育不全(VAH)：是一种先天性的VAs血管直径变异，定义为 V4 直径≤ 2 mm 和两个 VA 的不对称比≤ 1:1.7。这种情况的患病率在 1.9% 到 26.5% 之间，已经证明会增加椎基底动脉区域发生缺血性卒中的可能性。使用全脑 CT 灌注，42.4% 的 VAH 患者即使在没有明显 PCI 的情况下也显示同侧 PICA 区域灌注不足。在另一项研究中，VA 不对称患者的脑桥梗死（同侧小血管）是对称 VA 患者的两倍。
Percheron动脉：两侧丘脑由丘脑穿通支动脉供应，丘脑穿通支动脉是起源于PCA同侧P1段的多个小分支。在解剖研究中，丘脑穿通支动脉的变异描述很多，并不罕见。Percheron动脉是一种解剖学变异，其中单一的未配对的丘脑穿通支动脉起源于PCA的P1段，供应双侧内侧丘脑，部分对中脑延髓供血。该动脉闭塞可导致双侧旁正中丘脑的双侧梗死，累及或不累及中脑。临床特征包括嗜睡、健忘、昏迷、失语/构音障碍、眼球运动障碍（包括垂直凝视麻痹）和不同组合的瞳孔异常。值得注意的是，双侧丘脑梗死最常见于单侧或双侧 P1 段发育不全。
病因学
常见原因
在一项大型医院注册研究(NEMC-PCR)中，407例PC型脑卒中患者中，栓塞是最常见的原因(40%)，24%患者为心源性栓塞。在 Hallym 卒中登记中，591 名韩国 PC 卒中患者中只有 11% 有心源性栓塞。在另一项对 2545 名中国患者的研究中，与 ACI 患者 (13.3%) 相比，PCI 患者 (5.4%) 中由心源性栓塞引起梗塞的比例要小得多。PCI心源性栓塞率低的原因是PC仅接受了大约20%的脑血流，因此只有五分之一的心源性栓塞可能发生在PC。
B. 动脉粥样硬化
大血管动脉粥样硬化疾病是PC卒中的罪魁祸首。PC动脉粥样硬化闭塞性疾病最常见的颅外部位是VA的V1段。动脉粥样硬化斑块可能开始于锁骨下动脉，并延伸至颅外VAs的开口或开始于颅外VAs的最近端。颅外VA狭窄导致PC型卒中的严重程度与斑块特征相关，如表面不规则和病变的形态。
颅内动脉粥样硬化疾病(IAD)在亚裔(54%)、非裔美国人(11%)和西班牙裔(6%)脑卒中患者中比白种人(据报道在美国发病率低至1%)更为普遍。然而，IAD在白种人中的发病率可能被低估了，这在几份研究中发现的患病率差异很大，在1%到43%之间。在 Mazighi 等人的验尸研究中。在 339 名卒中患者（259 名脑梗死患者和 80 名脑出血患者）中，颅内斑块（即非狭窄斑块和引起动脉管腔狭窄的斑块 > 30%）的总体患病率为 59.0%（95%） CI，53.8 至 64.2），颅内斑块导致动脉管腔狭窄 > 30% 的患病率为 37.2%（95% CI，32.0 至 42.3）。在同一研究中，BA似乎是15.9%的患者> 30%狭窄的主要位置。在最近一项针对1134名意大利急性缺血性卒中患者的多中心、基于医院的前瞻性经颅超声研究中，在8.7%的研究人群和3.2%的PCI患者中，IAD被确定为首次急性缺血性卒中的原因。
颅内 PC 闭塞性病变可能发生在 BA 的任何地方和椎基底动脉交界处或附近的 VA 的 V4 段，而 PCA 的动脉粥样硬化较少见。
大血管动脉粥样硬化性疾病引起的缺血可由组织灌注不足、原位血栓形成或动脉对动脉血栓栓塞引起。NEMC-PCR注册的结果以及经颅多普勒超声在椎动脉狭窄远端检测到的循环栓子表明，动脉内栓塞是近端颅外VA狭窄患者PC缺血的最可能原因。由血流动力学改变引起的椎基底动脉供血不足是PC卒中的一种罕见原因，NEMC-PCR注册的407例患者中仅13例显示，通常由双侧颅内 VA 疾病或颅外和颅内串联病变引起。
C. 穿支小动脉疾病
急性脑缺血。缺血性卒中的估计 5 年并发症风险为 17.6%（95% CI，12.4-22.8）。扩张动脉中流速的降低易导致局部血栓形成，这可能会阻塞受影响的血管或导致动脉对动脉栓塞。或者，动脉的伸长和成角会拉伸和扭曲动脉分支的开口，导致穿透分支的闭塞。
颅神经、脑干或第三脑室受压。
血管破裂伴出血性卒中或蛛网膜下腔出血 (SAH)。
IADE 的长期预后与扩张动脉随时间的垂直伸长、横向位移和直径变化有关。
由于椎基底动脉系统供应脑组织面积大，PCI通常会出现广泛的体征和症状，很少只出现一种症状。 前循环 (AC) 和 PC 中的缺血事件可能具有一些临床特征（即偏瘫、偏盲和构音障碍），因此仅通过临床症状和体征来识别血管区域可能具有挑战性。Argentino等人发现，在临床诊断非常早期(发病5小时内)推定为AC型卒中的患者中，约有10%至20%最终诊断为PCI。在一项对 1174 名连续急性卒中患者的 AC 和 PC 症状和体征频率进行比较的研究中，作者观察到一些通常与 ACI 相关的神经功能缺损，例如同侧瘫痪、中枢性面/舌麻痹和同侧肢体感觉障碍，也是 PCI 患者最常见的临床特征。在最近的另一项研究中，旨在确定PC和AC卒中的具体特征，PCI患者与ACI患者相比，更多地表现出意识下降、视野缺损和前庭小脑体征，而较少出现偏侧综合征、构音障碍和认知症状。
不完全符合美国国家神经疾病和卒中研究所((NINDS)TIA标准的非局灶性症状，如非旋转性头晕、眩晕、构音障碍、意识模糊、头痛和遗忘，在PCI患者中很常见。在英国牛津郡的一项基于人群的前瞻性发病率研究（牛津血管研究）中，只有 8% 的椎基底动脉卒中前的短暂脑干症状符合 TIA 的 NINDS 标准。在荷兰的另一项观察性研究中，70%有症状的VA狭窄患者的局灶性症状与非局灶性症状(如不稳定、非旋转性头晕或全身不适)相关。短暂的非局灶性脑干症状与PC继发卒中的风险有关，并且似乎在无症状的VA狭窄患者中比CA狭窄患者更常见。
交叉运动障碍、交叉感觉障碍、动眼神经麻痹和霍纳综合征等指向脑干累及且对PCI诊断特异性高的症状和体征的患病率较低。
为了描述在椎基底动脉系统中的梗死部位，Caplan将PC细分为颅内近端、中端和远端区域(图2)。
近端区域包括由颅内 VA 供应的区域：延髓和 PICA 供应的小脑（表 2）。
| 血管区域 | 患侧 | 临床表现 | 解剖 |
| ICVA | 对侧 |
延髓内侧综合征（Dejerine综合征） 偏瘫 半侧感觉、震动和位置减退 |
锥体束 内侧丘系 舌下神经核 |
| 同侧 |
舌肌无力+/- 萎缩 延髓外侧综合征（Wallenberg 综合征） |
||
| ICVA | 对侧 | 半侧面部下方疼痛和温度的感觉丧失 | 脊髓丘脑束 |
| PICA | 同侧 |
面部疼痛和温度感觉丧失 四肢运动障碍，步态共济失调 眼球震颤、恶心/呕吐、眩晕 吞咽困难、发声困难 霍纳综合征 延髓半侧梗死 |
脊髓三叉神经核 绳状体 小脑 前庭神经核 疑核 下行交感神经 |
|
ICVA |
对侧 | 脊髓外侧梗死的症状 | 同上 |
| PICA |
肢体偏瘫 小脑梗死 |
锥体束 |
|
| PICA | 同侧 |
迷路性眩晕综合征 眩晕 + 眼球震颤、步态共济失调、肢体不稳、肢体不协调 |
小脑蚓内侧 小脑外侧半球 |
远端区域包括由BA顶部、SCAs、PCA及其穿支供应的区域:中脑、丘脑、SCA 供应的小脑和 PCA 区域（表4）。
1. 头晕和眩晕是患者交替使用的两个术语，表示常见的非特异性症状。头晕每年造成近 750 万次门诊就诊，通常被描述为头晕或头脑不清晰的感觉。具体来说，眩晕更多地描述了一种旋转的感觉，通常表明外周前庭或中枢前庭-小脑系统功能障碍。
后循环疾病引起的眩晕和/或头晕通常与其他脑干或小脑有关症状。孤立眩晕发生时，这些症状很少有血管原因。在一项研究中，1666名因头晕或眩晕到急诊科就诊的患者中，卒中或短暂性脑缺血发作的确诊率仅为3.2%。然而，在某些病例中，孤立性眩晕可能是由于PICA内支小脑血流区域、小脑结节、前庭核和前庭神经入颅区梗死所致。此外，很少见，尽在糖尿病患者中，迷路动脉闭塞(通常从AICA分支)可能损害内耳，导致长期眩晕、单侧听力丧失或两者兼有。
当眩晕孤立发生且神经检查正常时，不容易确定症状的中枢或外周起源。通常，中枢性眩晕急性发作，持续数天至数周，常伴有神经系统表现，如果因头部定位而加剧，则无潜伏期出现。
头脉冲试验：受检者仰卧位，眼睛注视远处中心目标。快速和不可预测地旋转头部从一边到另一边大约15°，正常的反应是眼睛一直盯着目标。异常反应是，当转动头部朝向外周前庭损伤的一侧时，眼睛偏离目标，然后扫视回到目标（扫视眼动）。
眼球震颤：周围前庭病变伴有始终同向的眼球震颤，而脑干和小脑病变导致眼球震颤，随着注视位置的不同而改变方向。
扭转偏斜试验：检查时覆盖患者一只眼睛，拿开眼睛遮挡物后时查看眼睛是否有垂直移动。脑干和小脑病变通常会导致轻微的偏斜。
| 脑干或小脑病变 | 周围前庭病变 | |
| 头脉冲 | 两侧阴性 | 一侧阳性 |
| 眼震 | 眼震交替（快相交替方向） | 单向（水平眼球震颤强度随着注视快相而增加） |
| 扭转偏斜试验 | 不会出现 |
几种表现为脑干受累症状和体征的疾病可能与PCI相似。在这方面，值得强调的是，除了合理使用设备检查外，严谨的病史询问和准确的神经检查对正确指导诊断是必不可少的。以下是一些疾病，如果没有正确的认识，可能会被错误地诊断为PC卒中。
脑桥中央髓鞘溶解症和韦尼克氏脑病常表现为脑干损伤。有快速纠正过低钠血症或营养不良的病史将有助于诊断。
神经炎性疾病，如结节病或白塞氏病，可急性影响脑干。然而，这些疾病往往具有全身性的临床特征，有助于正确指导诊断。
病毒（即E-B病毒或西尼罗河病毒）、细菌（即单核细胞增生李斯特菌）或真菌引起的 CNS 感染可能与卒中相似。临床发现、脑脊液检查和 MRI 特征通常有助于获得正确的诊断。
最后，在出现与PC症状相关的头痛时，临床医生还应考虑诊断为伴有脑干先兆的偏头痛。这种罕见的原发性头痛疾病，以前被称为基底性偏头痛，其特征是发作之前和/或伴有短暂的局灶性神经系统症状，表明 BA 及其分支供应的区域出现功能障碍。诊断基于发现至少两次偏头痛发作并伴有以下至少两种完全可逆的症状：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力受损、复视、共济失调和意识水平下降。