美指南不再推荐大多数房颤或静脉血栓栓塞患者如此抗栓
近日，美国心脏病学会（ACC）发布了房颤或静脉血栓栓塞合并经皮冠状动脉介入治疗/冠心病患者的抗凝和抗血小板治疗专家共识决策路径，为此类人群的最佳抗血栓治疗方案提供指导和建议。全文已于12月18日在线发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上。
据估计，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期患者中，约有10％伴有房颤。房颤相关卒中往往具有更高的死亡率和严重致残率，当前的房颤指南支持此类较高危人群使用口服抗凝药相比阿司匹林更能降低卒中发生率。与房颤相似，静脉血栓栓塞症（VTE）也很常见，总发病率估计为每千人年1~2例，通常也需要抗凝治疗。为这些患者制定最佳的抗栓治疗策略，是临床医生来面临的挑战。
对于近期PCI术后需要同时抗凝和抗血小板治疗的患者，通常建议服用阿司匹林并给予抗凝药联合P2Y12抑制剂，即所谓的“三联抗栓疗法”。然而，在口服抗凝药中加入抗血小板药会使出血的风险增加20％~60％，而在口服抗凝药中加入双联抗血小板治疗则“将患病风险进一步提高了2至3倍”。因此，此决策路径不再推荐大多数患者接受三联抗栓治疗——阿司匹林+P2Y12抑制剂+抗凝药。
编委会主席、美国德州大学西南医学中心Kumbhani 教授表示， 编委会确实对血栓形成高危患者行三联疗法存有疑虑，但主要还是强调“用药时间尽可能短”，例如，PCI术后30天内。如果正在服用阿司匹林，剂量应限制在每日100mg以下。
另一个关键建议是，当与抗凝药联合使用时，推荐氯吡格雷作为大多数患者的抗血小板药物。作为双抗血栓形成策略的一部分，替格瑞洛和普拉格雷的数据有限，因此首选P2Y12抑制剂是氯吡格雷。
Kumbhani 教授还指出，对于接受PCI的房颤患者，建议华法林改为直接口服抗凝药。因为联用氯吡格雷，直接口服抗凝药相比华法林的出血风险最低。
主要建议
1. 总体上不建议大多数患者常规使用三联抗栓治疗。对于需要同时抗凝和抗血小板治疗的患者，强烈建议近期PCI后采用抗凝药联合 P2Y12抑制剂的双联抗血栓治疗。
2. 对血栓形成高危患者使用三联抗血栓治疗时，建议使用时间尽可能最短。例如，如果患者冠状动脉血栓形成风险特别高，出血风险低，可在PCI后30天内给予三联抗血栓治疗，即阿司匹林+P2Y12抑制剂+抗凝药。
3. 对于近期接受PCI的患者，如稳定性缺血性心脏病（SIHD）≤6个月，急性冠脉综合征（ACS）≤12个月，抗血小板药首选P2Y12抑制剂。
4. 与其他指南和共识一致，需要联合抗栓治疗时，氯吡格雷优于其他P2Y12抑制剂，而直接口服抗凝剂优于维生素K拮抗剂。（尽管也有研究探索氯吡格雷治疗患者的血小板功能和基因检测，但尚未发现常规使用对血栓形成有明显获益，因此决策路径未进行讨论。）
5. 与抗凝药联用时，阿司匹林每日剂量不应超过100 mg。
6. 患者不再需要抗凝治疗时，抗血小板治疗时长应遵循2016 ACC/AHA双联抗血小板治疗指南。
7. 鉴于短期抗血小板治疗后仅使用抗凝药的安全性、有效性尚未得到验证，对于需要无限期接受抗凝治疗患者，建议在PCI后继续抗血小板治疗1年。例如，SIHD患者PCI术后持续应用6个月P2Y12抑制剂抗血小板治疗（与2016年ACC/AHA指南重点更新冠心病患者双重抗血小板治疗的持续时间一致），之后维持P2Y12抑制剂或阿司匹林单药抗血小治疗6个月，此后长期抗凝药单药治疗。
8. AFIRE研究和OACALONE研究的最新数据，为需要长期抗凝的稳定性冠心病患者单独使用口服抗凝药提供证据。
9. 如果患者血栓形成风险很高（例如，既往心肌梗死、复杂病变、存在某些传统的心血管风险因素或广泛动脉粥样硬化性心血管疾病），且出血风险较低，应继续超过12个月的单药抗血小板治疗（符合ACC/AHA既往建议）。
10. 对于出血高危患者，可考虑提前停药（SIHD患者为3个月，ACS患者为6个月），但需要平衡支架内血栓形成和出血风险。
11. 对于接受维生素K拮抗剂治疗的患者，国际标准化比率（INR）目标最低控制在2.0~2.5，应更加密切监测INR规避出血风险。
12. 对于使用≥2种抗栓药的患者，建议开始或继续使用质子泵抑制剂（或在某些情况下使用H2受体拮抗剂），避免使用非甾体类抗炎药，以降低胃肠道出血风险。
13. 恢复单独口服抗凝药后，应停止质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂，除非有其他适应证。
14. 氯吡格雷与质子泵抑制剂（奥美拉唑）联用疗效降低的问题，一直备受关注。但仅有一项相关随机对照试验中，奥美拉唑对胃肠道出血有保护作用，且不增加缺血事件。
15. 对于接受PCI的患者，无论植入何种类型支架，血管特征、形态、病变以及支架位置都可能影响双联抗血小板治疗持续时间的决策。较高风险的病变特征包括分叉病变、含血栓病变、较长病变等，如果存在不确定性，应与介入心脏病专家就个例讨论。
16. 治疗决策时，应考虑成本和患者偏好。
此外，该文件从广义上提供了几种决策路径算法，并分为4个特定临床情形。
1．接受抗凝治疗的房颤患者需行PCI和抗血小板治疗
2. 接受抗血小板治疗的新发房颤患者需口服抗凝药
3. 既往接受抗凝药的VTE患者需行PCI和抗血小板治疗
4. 接受抗血小板治疗的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者需应用抗凝药治疗新发VTE。(生物谷Bioon.com）