腰椎穿刺术知情同意书模板-《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》最新修订
XXX医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 病案号:拟施腰椎穿刺术目的口 明确诊断 口治疗疾病医方告知一、可能出现的并发症及风险根据您的病情,需要进行腰推穿刺术。一般来说提作过程是安全的,但由于个体差异及某些不可预料的因素,可能会出现包括但不限于以下并发症及风险:1. 穿刺部位出血:包括皮肤、软组织出血,甚至椎管内出血、蛛网膜下血胂,严重时可压迫脊随及周围神经引起肢体感觉或运动障碍;2. 感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染,严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、敗血症;3. .穿剛过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能,造成肢体感觉、运动障碍,甚至痪、尿潴留、便失禁等;4. 有穿刺失败的可能,届时可能需要再次穿刺;5. 术后低颅压综合征;6. 颅内压力升高,引起头痛、呕吐、抽搐;癲痫发作、蛛网膜下腔出血,严重时可引起脑疝、昏迷,可引起脑功能性障碍、昏迷,甚至呼吸心跳停止,乃至死亡;7. 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病;8. 若鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎,表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状;也可引起药物过敏,如:发热、皮疹,严重时可出现过敏性休克、死亡;9. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在穿刺中或穿刺后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。二、其他告知内容在遇有紧急情况吋,为保障患者的生命安全,医务人员会实施必要的救治措施。三、替代医疗方案脑电图、MRI等,但不能替代腰椎穿刺术。医师签名: 签字时间:患方明确意见我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释,充分了解了该操作可能出现的并发症及风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性,我明确认同这些风险和替代方案,并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑,_____________(手写“我同意”或“我不同意”)进行腰椎穿刺术。患者签名:或患者的监护人/委托代理人近亲属签名: 与患者的关系:签字时间:《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件353页十大模块PPT版https://wenku.baidu.com/view/71083ed6091c59eef8c75fbfc77da26925c5968a.html